骨科镇痛药物药效临床观测

骨科下肢手术是骨科常见手术，术后疼痛剧烈且持续时间较长，临床上常用硬膜外镇痛，但由于椎管内麻醉和阿片类药物的使用，导致尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生率较高。随着新型非甾体类抗炎镇痛药的临床应用，静脉自控镇痛技术应用于临床逐渐增多。本研究旨在探讨氯诺昔康复合舒芬太尼静脉自控镇痛应用于骨科下肢手术的镇痛效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2011年3月－2011年11月，选取骨科下肢手术后自愿要求术后镇痛的患者共60例，其中男42例，女18例，年龄18～70岁，体重45～90kg，ASAⅠ～Ⅱ级，均无椎管内麻醉禁忌证。手术类型包括股骨骨折内固定术、胫腓骨骨折内固定术、全髋关节置换术、骨折内固定取出术。随机分为硬膜外自控镇痛(PCEA)组和静脉自控镇痛(PCIA)组，每组30例。排除近期有消化性溃疡史、消化道出血、凝血功能障碍等氯诺昔康使用禁忌证的患者。两组年龄、性别、体重、手术类型等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2麻醉与镇痛方法

两组患者术前30min均肌肉注射苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg。麻醉选择连硬外麻醉或腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺点选择L2～L4间隙，硬膜外头向置管3～4cm。腰麻局麻药用0.5%轻比重盐酸罗哌卡因2.5ml(0.75%盐酸罗哌卡因2ml加注射用水1ml)，硬膜外局麻药用0.75%盐酸罗哌卡因。麻醉平面控制在T10以下。术毕，两组患者均缓慢静脉注射昂丹司琼4～8mg。PCEA组硬膜外腔注入镇痛复合液4ml后接PCEA泵，持续给药速度4ml/h，单次自控镇痛(PCA)剂量0.5ml，锁定时间为15min;PCIA组静脉注射氯诺昔康8mg(浙江震元制药有限公司，国药准字H20043685)后接PCIA泵，持续给药速度2ml/h，单次自控镇痛(PCA)剂量0.5ml，锁定时间为15min。维持时间均为48h。镇痛药液配方:PCEA组:0.75%盐酸罗哌卡因30ml加舒芬太尼100μg(宜昌人福药业有限公司，国药准字20054171)，用生理盐水稀释至200ml;PCIA组:氯诺昔康40mg加舒芬太尼100μg，用生理盐水稀释至100ml。

1.3观察指标

采用视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛程度:0分为无痛，10分为最痛。分别记录术后4、12、24h各组的VAS评分。记录镇痛期间各组生命体征(呼吸、血压、心率、脉搏、血氧饱和度)以及尿潴留、肢体麻木、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

1.4统计学处理

数据采用SPSS10.0软件包进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，计量资料用t检验，计数资料以百分数(%)表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1VAS评分

镇痛期间生命体征平稳，无血压下降及呼吸抑制发生。两组术后24h内VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2不良反应

PCIA组仅1例发生尿潴留，明显低于PCEA组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。另外，PCEA组有1例患者发生大腿外侧皮肤麻木，经停用镇痛泵后逐渐好转。见表2。

3讨论

骨科手术由于创伤较大，而且关节囊、骨膜等部位神经分布丰富，加之术后患肢肿胀、术后加压包扎而加重疼痛，疼痛剧烈且持续时间长。由于骨科下肢手术常采用椎管内麻醉，故临床常选用PCEA进行术后镇痛。

硬膜外镇痛常用低浓度局麻药与阿片类药复合，主要通过药物作用于脊髓不同部位，阻断或抑制疼痛的神经传导通路而起镇痛作用。有临床研究表明，硬膜外持续输注0.125%罗哌卡因复合0.5μg/ml舒芬太尼用于下肢骨科手术镇痛，效果满意［1］。但PCEA的恶心、呕吐、血压降低和尿潴留等不良反应发生率较高［2］，尿潴留是硬膜外镇痛，特别是腰椎硬膜外镇痛的常见问题［3］。镇痛泵中的药物持续作用于脊髓神经，可提高括约肌张力，明显减弱推进型节律性蠕动，减低了膀胱膨胀感和膀胱括约肌功能，患者需留置导尿管，增加了患者的痛苦和尿路感染的机会，限制了其在临床使用。本次研究中，PCEA组的尿潴留发生率为30.0%(9例)，远远高于PCIA组。PCEA镇痛还可发生严重并发症，包括误将药物注入蛛网膜下腔、脊神经受损害、呼吸抑制、硬膜外血肿或感染等。本次研究中，PCEA组虽仅有1例发生下肢皮肤感觉麻木，但仍提示存在脊神经受损害导致运动感觉性损伤的风险。另外，硬膜外导管一旦脱落，重新置入较为困难，改行其他方法有时不能得到患者和家属理解，易造成医患矛盾。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一种强效的阿片类麻醉性镇痛药，其亲脂性约为芬太尼的2倍，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍，镇痛作用约为芬太尼的5～10倍。舒芬太尼单独应用于骨科手术后静脉镇痛，剂量需达到1.5μg/ml，流量2ml/h，效果确切，但呼吸抑制发生率高，需密切监护［4］。

氯诺昔康是一种新型非甾体类抗炎镇痛药，通过抑制前列腺素的合成及激活神经内啡肽系统而发挥镇痛作用，其镇痛作用强，副作用小，因而备受推崇。有研究报道，氯诺昔康用于术后PCA的镇痛效应与吗啡接近［5］。但氯诺昔康的镇痛作用存在封顶效应，单独应用往往不能缓解手术后早期的疼痛，需与阿片类药物联用，且可减少双方剂量，增强镇痛效果［6］。

阿片类药物可以有效抑制中枢性疼痛，而非甾体类药物能够减轻炎性反应所造成的外周性疼痛，减轻术后免疫损伤和炎性反应。事实上，由小剂量阿片类镇痛药辅以非阿片类镇痛药如局麻药、非甾体类抗炎药(NSAID)组成的多模式或“平衡”术后镇痛技术越来越受欢迎。随着多模式联合镇痛技术的发展，联用不同作用机制的镇痛药物可以获得协同的镇痛效果，降低不良反应的发生率。在中、大型手术后，NSAID复合阿片类药物可明显减少阿片类药物的用量［7］。本次研究采用氯诺昔康40mg加1μg/ml舒芬太尼用于下肢骨科手术术后PCIA镇痛，取得了与PCEA相同的镇痛效果，镇痛期间生命体征平稳，尿潴留的发生率显著低于PCEA组，患者满意度明显提高。恶心、呕吐是阿片类药物和非甾体类药物术后镇痛常见的不良反应，为了减少其发生率，两组患者术毕均静脉注射强效止吐剂昂丹司琼4～8mg，止吐效果满意。通过观察，氯诺昔康与舒芬太尼联合使用的PCIA镇痛模式，通过外周和中枢的联合镇痛作用，用于骨科下肢手术术后镇痛，效果确切，管理方便，不良反应发生率低，且可避免PCEA镇痛潜在的一些严重并发症，是一种安全有效的镇痛方法，值得推广。