骨科老年患者术后留置镇痛泵的护理

[摘要]目的:探讨骨科老年患者术后留置镇痛泵引起的副作用及并发症的防治。方法:通过对105例术后使用镇痛泵的老年患者进行细致的病情观察与护理。结果:发现有75%的病人对止痛泵的止痛效果较满意,25%的病人对此效果欠佳,分别有中度或重度程度的疼痛。结论:只要预防及时,措施到位,镇痛泵引起的副作用及并发症,是可以避免的,使用PCA泵后有效的护理能使患者安全、舒适,对促进术后患者康复起着积极作用。

[关键词]老年患者;镇痛泵;护理

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)11-0183-02

术后疼痛是机体对手术伤害刺激后的一种反应[1]。特别对于老年人,疼痛不但给患者带来了肉体上和精神上的痛苦,而且不利于疾病恢复,甚至可导致呼吸、泌尿、心血管系统的并发症,为减轻术后疼痛,术后留置镇痛泵(PCA)已广泛应用于临床,我科自2007年11月～2008年4月对105例老年患者术后使用了PCA镇痛泵,对其在使用过程中出现的诸多不良反应及并发症我们对这方面的护理做了一些探索,现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组105例,男45例,女60例。年龄60～90岁,平均为75岁,均为髋部骨折术后病人,多数病人伴有循环、内分泌或呼吸系统疾病。

1.2 手术麻醉方式:硬腰联合麻醉或硬腰联合麻醉加静脉全麻。

1.3 镇痛方法:麻醉师依据病人情况预先设定适量药物于镇痛泵的储液泵内,手术结束即将PCA泵与硬膜外导管相连接。PCA留置时间一般为72h,采用负荷量+连续输注量+自控量方式行术后镇痛。

1.4 程序设置:背景剂量为2ml/h.单次追加剂量每次0.5ml,锁定时间为20min,维持镇痛时间为48h。当患者感觉疼痛时,可按压启动键追加给药1次,追加给药后在锁定时间内按压无效。

1.5 镇痛效果评估:采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定,即0为无痛,5分为不满意.10分为最痛。每四小时对病人评估一次。发现有75%的病人对止痛泵的止痛效果较满意,偶有轻度疼痛或无痛,25%的病人对此效果欠佳,分别有中度或重度程度的疼痛。

2 护理

2.1 疼痛观察与评估:使用PCA泵的病人术后回病房,护士应把手柄放在病人的手里,告诉病人疼痛时按动手柄。正常情况下患者自觉无痛或活动、变换时偶感疼痛,无痛苦表情。如果患者出现痛苦表情、疼痛难忍或剧烈疼痛,、烦燥不安,应立即检查导管是否松动、脱落或折曲,并对病人术后及术后30min疼痛进行评估并对比,如果病人疼痛仍未减轻,则应通知麻醉科医生及时处理。

2.2 硬膜外导管护理:术后导管应妥善固定在安全位置,保持导管通畅,以防止脱落。保持硬膜外针孔部的敷料清洁、干燥,避免硬膜外腔感染。本组病例中,未发现导管不畅及硬膜外腔感染征象。

2.3 严密观察病情:镇痛泵里常放置药物主要是布比卡因、芬太尼、吗啡、氟哌利多,可导致患者恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀、便秘、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制,甚至心跳呼吸停止、低血压等并发症。故应严密观察患者神志、呼吸、脉搏、膀胱充盈度、排气、排尿、恶心呕吐等情况。

2.4 镇痛药不良反应的观察及护理

2.4.1 头晕、嗜睡:头晕是轻度的并发症,可通过休息后缓解或减轻。部分使用PCA泵的病人会出现嗜睡现象,嗜睡的病人呼之能醒,护理人员应经常叫醒病人,同时要严密观察病人的呼吸频率、节律、深浅度以及皮肤、口唇和甲床的颜色。必要时用多功能心电监护仪连续监测呼吸、脉搏、血氧饱和度和血压的变化,发现异常情况及时处理,做好病人及家属心理疏导。

2.4.2 尿潴留:由于可降低膀胱副交感神经兴奋性,加重骶髓副交感神经的抑制导致尿潴留。本组病人均遵医嘱予术晨留置尿管,并向患者及其家属做好解释工作,留置尿管期间应注意观察尿液颜色、量、性状等,定时更换尿袋,及时倾倒尿液,置尿管期间应做好会阴护理,保持会清洁,鼓励病人多饮水,保持尿管通畅,防止泌尿系感染。拔除导尿管要在镇痛泵拔除12～24h后进行,拔管前采用间歇性引流夹管方式,使膀胱定时充盈排空,病人感觉有尿意才能拔除尿管,以防出现尿潴留。

2.4.3 恶心呕吐:主要是药物副作用引起,轻者护理上做好解释工作,暂时关闭镇痛泵,反应明显时遵医嘱给予止吐药物以缓解症状,同时让患者头偏向一侧,防止误吸,做好口腔护理。本组中有5例发生反应,遵医嘱予胃复安l0mg肌肉注射后症状消失。

2.4.4 呼吸抑制:术后要严密观察患者呼吸频率、节律、深浅度。呼吸频率

2.4.5 血压偏低:严密观察血压的变化,因为麻醉镇痛药可抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放,使血浆中的浓度下降,机体的痛感提高,同时使脉率减慢,血压降低[2]。另外对呼吸中枢有抑制作用。尤其对老年人,体质较差或低血容量者,会增加呼吸抑制的发生率,所以术后应密切观测血压、脉博、呼吸、血氧饱和度等情况,定时测量出现问题及时报告医生。遵医嘱给予扩充血容量、使用升压药等,观察末梢循环,使用镇痛泵,易掩盖末梢循环障碍引起的不适症状,故应特别注意观察患肢的肿胀程度,足背动脉搏动及趾端的颜色、温度、血管充盈等情况等。

2.4.6 腹胀、便秘:由于麻醉及术后镇痛药物的作用,卧床老年人胃肠功能减弱,因而易产生腹胀、便秘。护理上给予进食清淡易消化食物,定时以顺时针方向按摩腹部,促进肠蠕动,必要时遵医嘱予开塞露塞肛刺激通便,或给予缓泻剂口服。本组中有6例发生腹胀,15例发生便秘,予患者按摩腹部,进食新鲜蔬菜,嘱多饮水,遵医嘱予便乃通茶服均可排便。

2.4.7 精神症状:为阿片类药物身体依赖性反应及阿片类药清除减慢致药物慢性蓄积中毒,或咪达唑仑过量。于用药后3～10h出现烦躁不安,胡言乱语,身体有力不惧疼痛,对医务人员及家属不信任。此时应保证病人安全,稳定情绪,理解病人的病态行为,向家属解释并留家属陪护,尽可能在言语上顺从病人的意愿,严重者报告麻醉师通过调整程序,增加或减少背景剂量,可解决出现的问题。本组有10例患者出现此类症状,烦躁不安者适当用约束带约束双上肢,患肢予皮肤牵引套维持牵引,予双手戴手袜,防止患者拔除各管道,引起伤口出血过多或人工髋关节脱位,大多数患者术后2～4d症状消失,其中1例患者胡言乱语长达8d。

2.5 心理护理:使用PCA泵治疗的病人心理护理也很重要。护士应多安慰和鼓励病人,增强病人战胜疼痛的信心,只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。

3 并发症的预防及护理

3.1 下肢静脉血栓的预防及护理:由于患者骨折后卧床不动及镇痛药物作用,双下肢运动神经传导及疼痛反射均受到抑制,血流缓慢,易形成下肢深静脉血栓,因此术后注意观察患者下肢感觉及运动情况,协助患者作患肢股四头肌收缩运动,踝关节、足趾主动背伸运动,防止血栓形成。

3.2 褥疮预防及护理:由于麻醉镇痛药使运动神经传导障碍,老年患者对疼痛、不适的反应不敏感,骨折后卧床时间长,术后应加强皮肤护理。予患者骶尾部置水垫,双下肢软枕垫高并悬空足跟,每1～2h按摩受压部一次,并更换水垫。协助患者抬臀,保持皮肤清洁、干爽,每

天用温水擦浴1～2次,保持床整、清洁。

4 讨论

硬膜外自控镇痛泵使药物持续注入硬膜外腔,用药量小,可根据不同个体对止痛药的需要而投放用药的优点,仅阻滞感觉及交感神经,而不阻滞运动神经,达到持续无痛,缓解焦虑,改善睡眠,使病人早期功能活动,预防肌肉萎缩和关节僵硬,对老年人它虽有一定副作用,但通过临床应用表明,只要预防及时,措施到位是可以避免或减轻的,使患者感到安全、舒适,对促进患者术后康复起着积极作用。