动态心电图分析复杂的心房扑动

［关键词］ 动态心电图；心房扑动；F波扭转

中图分类号：R540.4+1

文献标识码：B

文章编号：1009_816X(2011) 04_0319_03

DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.32

心房扑动（AF）是临床常见的一种房性心律失常。通常心电图（ECG）可以明确诊断，但对 某些少见复杂的AF,ECG常因记录时间短，信息少而极易漏诊误诊。本文报道4例少见复杂的 AF，并结合动态心电图（DCG），通过大量增加的记录信息，推理并分析，建立诊断依据， 为复杂心律失常提供合理解释和诊断。

1 病例介绍

例1 患者男性79岁，因反复胸闷胸痛7年，再发6小时入院。临床诊断冠心病不稳定型心绞 痛。行冠状动脉造影＋支架植入术治疗。有阵发性房颤史10年。查动态心电图示:A图可见P 波消 失，代以规则的F波，频率约375次/分,心室率约169次/分。F波方向上下交替尖端扭转 ，F波由直立逐渐转为倒置，F波方向酷似尖端扭转型室速即F波围绕基线上下扭转，周而复 始。B图可见F波方向朝下，频率约375次/分。C图可见F波方向朝上，频率约375次/分。诊断 ：F波扭转的心房扑动［1］，部分以2∶1～4∶1房室传导（见图1A、B、C)。

例2 患者女性68岁，因心悸头晕3小时入院。查动态心电图示：P波消失，部分代之以大小 、形态、间距一致之F波，部分呈大小、形态、间距不一之f波，图2现象发生在00∶46分 ，转AF心房率330次／分，F波振幅0.1mv，长R_R间歇2.4秒。ST CH3压低0.1mv,TCH2CH3 倒置。诊断：1)不纯性心房扑动伴心室长间歇。2)ST_T改变，（见图2)。

例3 患者男性，63岁，因阵发性心悸2年，加重3天入院。查ECG示:P波不清，可 见R_R规则，频率188次/分，为窄QRS心动过速，其性质难以诊断。又查DCG示：夜晚睡眠 时（附图B)MV1可见部分心室间距突然延长，R_R间清楚显示逆钟向F波，F波以3:1下传心室 。房扑频率300次／分。诊断：快速心房扑动伴2∶1～3∶1房室传导。

例4 患者女性，74岁，自觉胸闷心悸1月。图4前段可见P波消失，代之以大小、形态、间距 一 致之F波，以2∶1～4∶1下传心室。F14未下传心室，其后可见逆行P波，R_P-0.28 S。出现 了2.44S的P_P长间歇，诊断：1.窦性心搏 2.间歇性心房扑动呈2∶1～4∶1传导伴房室 交界区A型或B型交替文氏周期。3.提示Ⅰ°窦房传导阻滞。

2 讨论

AF多见于器质性心脏病，常伴发于冠心病、风心病、高血压心脏病等，AF发病率随年龄增大 有其明显增高趋势。DCG对AF的观察和诊断具有独到之处。与ECG比较，其优点：（1)在于能 完整地观察心律失常的全过程和演变规律。目前可以确定AF的电生理发生机制是心房内大折 返，根据折返环方向不同ECG有不同表现，可将AF分为逆钟向型折返，即F波向量背对Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联或CH2通道而去，出现负向F波（附图1B),或者ECG表现顺钟向型折返，激动沿着 折返环自上而下传导，F波向量对向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联或CH2通道，出现正向F波（附图IC)。 但我们在DCG上记录到未见过的F波方向围绕基线上下交替扭转（附图1A),诊断为扭转型AF, 其实质为房内路径改变所致。可见其AF易变性和复杂性以致于ECG难以捕捉到。需要与尖端 扭转性室性心动过速相鉴别。尖端扭转性室性心动过速QRS波形呈现多形形态，QRS波方向围 绕等电位线扭转，快速心室率同时伴长QT或低钾、室早R'_on_T等临床心电现象。（2)有定 性、定量的诊断价值。见(附图2）ECG中AF伴R_R长间歇，往往诊断Ⅱ°房室传导阻滞，但通 过DCG检查，发现患者的24小时总心率大于80000次，平均心室率大于60次，最高心室率和最 低心室率分别大于90次和40次，未出现交界性逸搏心律，仅24小时偶发一次2.4S以上R_R心 室长间歇（附图2），综合分析证明AF偶伴R_R长间歇是在快速心房内大折返向多发性房内微 折返的AF转变中所引发，考虑与房室交界区有效不应期被连续重整的隐匿性房室传导有关。 连续的隐匿传导抑制了室上性激动下传心室，造成F波12∶1下传的心室R_R长间歇。而并非Ⅱ°房室传导阻滞所致。又如图3本例患者窄QRS心动过速在常规心电图上没有得到明确诊断 。图3A、ECG示、心室率180次／分，QRS波前后因无确定性P波或F波、而难于确定此例窄QRS 心动过速性质。图3B可见夜间睡眠时心室率突然下降，显示呈逆钟向3∶1下传F波，F波频率 3 00次／分。根据BIX法则［2］，图3A可排除其他原因引起的室上性心动过速确诊为AF 2∶1传导。可见DCG监测复杂AF具有重要价值。（3)有利于捕捉一过性和间歇性的心律 失常。如图4F5_F8为心房扑动伴房室交替性A型文氏周期：既上层2∶1阻滞，下层文氏 现象，连续出现3个F波受阻，4∶3下传心室。F9_F14为心房扑动伴房室交替性B型 文 氏周期：既上层文氏现象，呈3∶2钝错，下层2∶1阻滞。表现为2∶1心房扑动基础上，出现 F_R间期逐渐延长直至QRS波漏搏，连续出现2～3个F波受阻［3］。F波终止于第二个B 型交替3∶2文氏周期后重整一次下传的F波后逆行心房回波R_P间期0.28S，窦房结恢复时间 1.84S。心房扑动终止后，室上性激动又逆传心房并侵入窦房结，使其发生自律性超速抑制 并发生窦房结恢复时间超过正常范围（1.80S)，证明本例病人除存在AF交替文氏传导同时 伴Ⅰ°窦房阻滞［4］。

综上所述，ECG诊断复杂心律失常AF是唯一的客观判别标准。但ECG容易遗漏大量心电信息。 而DCG则以其快捷适时可重复检查等优势和以其高于常规ECG2000_6000倍以上信息大大弥补E CG这一缺憾，特别是对睡眠中恶性心律失常。因此DCG对复杂的心律失常的诊断有重要的临 床价值。

参考文献

［1］卢喜烈，卢亦伟.12导同步动态心电图解读［M］.北京：人民军医出版社，20 06：204.

［2］Henry J L， Marriott. Pearls ＆ Pitfalls in Electracardiography［M］.王瑾， 译.第二版.天津：天津科技翻译出版公司，2000：8-9.

［3］何方田.临床心电图详解与诊断［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：119-123.

［4］吴祥.心律失常梯形图解法［M］.杭州：浙江大学出版社，2006：271-274.