浅谈颅脑损伤病人的观察与护理

中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-0057-02

颅脑损伤是一种常见的外伤，其病死率和致残率均居首位。颅脑损伤病人病情复杂多变，对病人实施细致观察全面护理，对保全患者生命，争取脑功能最大程度的恢复甚为重要。现对28 例颅脑损伤的伤患者的观察与护理经验总结如下。

1 临床资料

本组28 例中.男21 例，女27 例，年龄20～65 岁，平均42岁. 其中治愈19例， 死亡3例，6例留有后遗症.

2 病情的观察

2.1 意识观察 意识变化可提示颅脑损伤的程度及并且演变情况.观察意识的障碍程度，通过呼叫病人姓名，压迫眶上神经，看有无吞咽反射及机体活动等。评估的方法是将意识分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深度昏迷五级。对其状况的观察与评估有助于判断病情及评定疗效。

2.2 瞳孔观察 瞳孔变化是颅脑损伤病人病情变化的重要体征之一，须密切观察并详细记录。正常瞳孔等大等圆，在正常光线下直径约3～4mm，对光反应灵敏。颅脑损伤后患者会出现：①伤后―侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，对光反射减弱或消失，意识障碍加重，提示脑受压和脑疝。②伤后双侧瞳孔大小，形状不等，对光反应差，出现眼球分离现象或同向斜视，表示脑干损伤。③双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。对瞳孔的观察可提示损伤的部位和情况，这对确保治疗措施有重要的意义。

2.3 头痛、呕吐及视水肿 是颅内压增高常见的三个主要症状。患者可因头痛而烦躁不安，因水肿引起视力模糊。所以应注意防护，避免意外损伤的发生。

2.4 肢体活动 注意观察有无自主运动，运动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等。伤后即出现偏瘫或原有的偏瘫加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损系所致。

2.5 生命体征观察 是判断病情变化的重要依据。颅内压增高表现为血压升高、心率减慢、呼吸减慢的三联反应。心率的变化较血压、呼吸的改变更为明显。如伤后数日或数周体温处于高热不退，应警惕感染的发生。护士应每15～30分钟严密观察体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。

3 护理要点

3.1 抬高床头15～30 度，有助于脑静脉回流和促进脑脊液循环。减轻脑水肿，防止脑脊液漏形成。同时可增加功能残气量，改善氧合作用有效地防止肺水肿。

3.2 保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人因舌坠及咳嗽发射减弱，可导致呼吸道阻塞，引起机体缺氧和二氧化碳潴留，从而加重脑水肿，所以应及时清除呼吸道分泌物。如出现呼吸困难，吸痰效果欠佳时，应及早行气管或气管切开术，并按气管切开术后常规处理。在吸痰过程别注意无菌操作，动作轻柔，防止发生损伤感染。

3.3 保持营养及体液平衡 颅脑损伤的病人急性脑神经功能紊乱进食易呕吐，在伤后72 小时宜禁食，给予肠外营养，3 天后宜进食或鼻饲。脑外伤急性期有不同程度的水钠潴留，应限制钠盐的摄入量，成人每日补液200ml左右，以防脑水肿，肺水肿加重。

3.4 控制高热 重症颅脑损伤病人早期体温多在39 度以上，因高热可使代谢率增高加重脑缺氧和脑水肿，对脑功能恢复极为不利，必需及时处理。中枢性高热，可应用物理降温、解热剂等，如果降温无效或体温继续上升，可改用亚低温疗法，效果很好。

3.5 并发症的处理 ①加强口腔护理，预防口腔炎。②留置尿管病人，定时开放，白天每4 小时一次，夜间6小时一次，每日膀胱冲洗一次防止尿路感染。③应给患者每2个小时翻一次身，避免局部皮肤长期受压，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮的发生。④卧床病人应保持功能位，两下肢用软枕垫起，防止足下垂。每日做关节运动及肌肉按摩3 次，防止关节挛缩及肌肉萎缩。⑤早期癫痫持续状态是重型颅脑损伤病人严重且较为常见的并发症，正确的外科手术和有针对性的术后监护是促其顺利恢复的有效保障。应应及时发现癫痫信号，及时应用有效药物控制其发作。

3.6出院指导 鼓励患者保持心情舒畅，克服悲观消极情绪。对各种后遗症应采取适当的治疗措施。有癫痫发作者应嘱其按时服药，不能做危险活动，以防发生意外。及时指导病人进行康复训练，最大限度降低病人伤残程度，促进其早日康复。