中药注射液的用药安全

【摘要】临床不按照中医理论辨证用药，而是将中药功能主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现上，造成不合理用药。化学研究模式的中药药理作用与客观层次的中药功能是有区别的，不能一律套...

[关键词]中药注射液；用药错误

[中图分类号]R96[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-106-02

2006年6月1日国家食品药品监督管理局发出暂停使用和受理审批鱼腥草注射液等七种中药注射液的通知,再次敲响了安全使用中药注射液的警钟。根据2005年北京市药品不良反应监测中心统计，全年共收到药品不良反应报表11475份，中（成）药引发的ADR占17.8％，发生率仅次于抗生素,其中由中药注射剂引发的不良反应占中（成）药不良反应的71.3％,发生率之高已经引起药监部门、医疗单位以及公众的高度关注。我院2005年共上报北京市药品不良反应监测中心445例药品不良反应报表，中药注射液占10.8％。

引发中药注射液ADR的主要原因是药品的问题。但是，由于用药差错（Medication Error，ME）引发的对患者机体的伤害也应引起公众，特别是医疗单位从业人员的重视。ME涉及医生处方、护士操作、患者用药依从性等多方面因素。以往文献对中药不良反应的分析多从药品的提取制作工艺、质量控制等方面论述，本人认为由于临床辨证不明确、用药依据不足、剂量疗程以及配伍不合理造成滥用中药注射液更不容忽视。产生中药注射液用药错误的因素主要有以下几方面：

1 缺乏临床辨证，盲目医嘱用药

临床不按照中医理论辨证用药，而是将中药功能主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现上，造成不合理用药。化学研究模式的中药药理作用与客观层次的中药功能是有区别的，不能一律套用。例如补益类中药参附注射液的主要成分是人参、附子提取物。该组方在中药方剂学中归属于温里剂范畴，用于回阳救逆，脉绝暴脱之亡阳症。该方药性辛热，虚寒患者不宜使用。笔者在进行药物不良反应评价时，曾遇到数例外科术后患者静脉输注参附注射液后出现躁热胸闷，大汗淋漓的症状，经了解医生处方前并未辩明患者体质差异，而是将术后患者一律归并为虚弱而处方参附注射液，患者输注出现反应后又将其诊断为中药注射液的药物不良反应，这显然是用药差错引发的。中药注射液的治疗更强调个体差异，同是手术后的患者，是否人人都需要使用补益类中药注射液？既便需要是选用补血，补气，还是气血双补？不辨虚实的使用补益药，达不到增强病患机体康复的目的，造成治疗费用过高。目前发热用清开灵注射液，病毒感染用鱼腥草注射液，心脑血管阻塞用复方丹参、生脉注射液等在一部分临床治疗中已成固定模式，这种用药模式违背了中医辨证施治的原则。

2 用药剂量过大，疗程过长

不区分患者年龄、心肾功能等差异一律高剂量起始用药是引起用药错误的又一因素。笔者调查了某医院300份血栓通注射液门诊处方，患者在年龄33-78岁之间，其中仅有2.3％处方中等起始剂量，其余均给予说明书限定的最高剂量，21％的处方超说明书最大剂量使用。一名68岁女性患者，在给予生脉注射液60 ml加入250 ml 5％葡萄糖静脉输注10min后，患者出现大汗淋漓，胸闷虚脱。经停药平卧并吸氧处置20 min后缓解，以后将原处方生脉注射液改为30 ml缓慢输注未再发生。一62岁男性患者在连续30 d使用500 mg葛根素注射液后血清丙氨酸氨基转移酶由用药前23 U/L上升为139 U/L， 在给予停药并保肝治疗后恢复正常。使用中药注射液应根据患者年龄、病情、体症等从低剂量起始，一次疗程不宜超过2周，并进行安全性监测。

3 忽略药品说明书

药品说明书是指导医生和患者用药的依据。其他宣传资料、文献报道、产品推广活动等只能作为学术探讨研究，这一简单的法律常识却被个别药商的推销活动轻而易举地替代了。个别医生竟然连续几天医嘱而从未阅读过药品说明书，中药注射液的适应证、剂量疗程、配伍禁忌竟完全出自医药代表之口。有调查显示药商提供给临床医生的药品宣传资料有22.86%与药品说明书不符[1]。尽管目前我国药品说明书还存在较多缺失，标准化和规范化程度欠佳，但它毕竟具有法律意义，不能被其他任何资料所替代。

4 不掌握患者过敏史

由中药注射液引发的过敏性休克甚至死亡病例报道常有报道。了解患者既往家族和个人的药物过敏史，能够最大程度地避免中药注射液过敏反应。本人在为因药物过敏而办理退药手续的患者登记时发现，有近24％的患者有既往中、西药过敏史，而医生在给予中药注射液处方时未询问患者既往过敏史。一名46岁脑供血不足女性患者，在输注灯盏花素注射液过敏后，又被给予血栓通注射液引起再次过敏而入院治疗，引发医患纠纷。中药注射液的过敏反应与化学药物或生物制品所引起的过敏反应完全相同，均属抗原－抗体反应或抗原－致敏淋巴细胞反应，与剂量无关，一经发生过敏性休克，往往危及生命，所以医嘱中药注射液处方前必须询问患者既往过敏史，审慎处方。

5 不合理的配伍

中药注射液所含成分复杂，不宜与其他中、西药品在同一容器内混合使用。也不宜入小壶注入其它药品。本人在调查分析397张复方丹参注射液处方时发现单用复方丹参注射液的（5%葡萄糖注射液+复方丹参注射液）处方为89张，仅占复方丹参处方的22.4%。复方丹参处方中配伍低分子右旋糖酐的处方为76张，占复方丹参处方的19.1%；其中与复方丹参注射液同瓶静脉滴注的为67张，占复方丹参处方总数的16.9%，占配伍低分子右旋糖酐处方的88.2%[2]。复方丹参注射液配伍低分子右旋糖酐引起不良反应率高，以过敏性休克对机体危害最大，临床应避免配伍使用。有报道[3-10]复方丹参注射液配伍低分子右旋糖酐9例中有3例出现过敏性休克，其中2例死亡，心跳停止1例，剧烈头痛1例，并有全身黄疸1例[11]。还应掌握中药注射液与西药的配伍禁忌，医嘱前详细阅读药品说明书（香丹注射液说明书中已明确标明不宜合用的各类药物，也强调了本品不宜与其他药物在同一容器内混合使用），避免用药错误的产生。药物浓度过高也属于不合理配伍，医嘱中溶液的用量不足，将500 ml葡萄糖或氯化钠溶液减为250 ml，造成药物浓度过高，刺激血管，引起静脉炎和局部红肿。

6 输注速度过快，溶液选择不当

中药注射液输注速度应控制在40滴/min，活血通脉类的注射液更应减缓滴速。有报道输注鱼腥草注射液每分钟80-90滴致死病例，输注速度过快是其原因之一[12]。输注速度过快或药物浓度过高可导致胃肠道刺激反应。活血化淤注射液对血管刺激性较大，易出现静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和静脉变硬。所有的药液静滴速度过快均可引起血容量过多，致心脏负荷过重。值得注意的是目前生产中药注射液的有关厂家的药品说明书对输注速度少有说明，临床用药输注速度差异较大，建议护士在静脉输注中药注射液时根据患者年龄、病情、药物性质等来调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者滴速宜慢，并加强输液过程中的巡视监护。

7 道听途说自行盲目用药

这是因患者对药品性能无知，自我保护意识不强造成的。有的患者定期自行输注活血通络的中药注射液以防病。殊不知任何注射剂都需在医生指导下使用，患者有个体差异，对某些患者有效的药，对某些患者不一定适用。定期输注中药注射液能够预防血栓形成目前尚无循证医学数据证实。患者不应认为中药无毒而盲目使用。临床医生要坚持安全用药原则，明确诊断，当用才用，中病即止。

中药注射液做为我国独创的中药新剂型只有几十年历史，目前临床广泛使用的清热解毒、活血化瘀、益气养阴中药注射液上市时间短，尚缺乏大规模临床观察数据和证医学论证。中药制剂标准化程度低，监管的难度相对较大，一些中药注射液说明书的功能主治表述欠规范、欠统一，给临床医师用药指导，特别是西医在中医辨证论治的指导下处方用药带来一定的困难。因此中药注射液的安全性应该引起政府有关部门、临床医务人员和公众的重视，提高安全用药意识，防止用药差错引发的药害事件发生。

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[12]魏金凤，巩峰贤.鱼腥草注射液致死亡1例[J].中国药物警戒，2006，3（2）：112.

（收稿日期：2007-03-26）

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