建立城镇居民医疗保障制度的思考

论文关键词：全民医保　城镇居民　灵活就业

论文摘要：到2010年，我国将实现对世界卫生组织“人人享有卫生保健”的承诺，使所有居民全部享有基本医疗保障，即实现“全民医保”。就2003年的调查结果来看，有45左右的城镇居民没有任何医疗保障，任务十分艰巨。若将城镇社会群体划分为自我供养群体、家庭供养群体和社会供养群体，可根据各类群体的不同特点，考虑细化建立覆盖全体城镇居民基本医疗保障制度，不失可行途径。

一、建立城镇居民医疗保障制度的背景

建国以来，中国的医疗卫生保障体制建设取得了长足进展，但总体看来覆盖面较小。《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出了卫生事业改革发展的基本原则、重大举措和目标任务，旨在建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。国家发改委下发的《医药行业“十一五”发展指导意见》中提出了新的卫生体制改革目标：到2010年，实现我国对世界卫生组织“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障。

在此背景下，城镇居民应当全部纳入基本医疗保障体系。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经建立，但一些非职工尚未纳入医疗保障体系。就城镇而言，完善现有社会医疗保险制度，就是要设法覆盖目前没有覆盖的人群，建立覆盖全体城镇居民的基本医疗保障制度。

二、建立城镇居民医疗保障制度的路径

以主要收入(生活)来源渠道为依据，将城镇社会群体划分为三大类：自我供养群体、家庭供养群体和社会供养群体。根据各类人群的不同特点，建立相应的医疗保障制度，是实现城镇“全民医保”的路径选择。

(一)自我供养群体的医疗保障制度

自我供养群体主要指城市所有用人单位的所有从业人员及退休职工，以及个体工商户等依赖自己的经济收入为生活来源的群体。这一群体正是当前城镇职工基本医疗保险的主要保障对象。但城镇职工医疗保险体系主要覆盖了有正式用工单位的从业人员，由于个人及单位参保意识不强、征缴渠道不明确等多种原因，灵活就业群体的医疗保障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保险体系之外，其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。只有将这部分人员纳入到医疗保险体系之中，才能真正实现“就业人员医保”，这是整个“全民医保”进程的第一步。

1、灵活就业人员的界定

灵活就业(FlexibleEmployment)，是指在劳动时间、收入报酬、工作场地、保险福利、劳动关系等方面不同于建立在工业化和现代工厂基础上的传统主流就业方式的各种就业形式的总称。我国灵活就业人员主要由农民工、城市国有企业的下岗失业人员、城镇集体企业的失业人员、国有企业的离岗人员等构成，另外，还包括部分临时性就业和阶段性就业的家庭妇女。灵活就业人员在缓解我国下岗失业人员再就业、促进劳动力结构调整、推进我国城镇化进程、转移农村剩余劳动力和增加农民收入方面发挥了举足轻重的作用。因此，为灵活就业人员提供医疗保障既是对其所作贡献的认可，也是国家承担应尽责任的体现。

2、灵活就业人员的医保路径

灵活就业人员的最大特点是：劳动关系不稳定，劳动组织松散，流动性强。有的虽然属于雇佣关系，但基本上不签订劳动合同，劳动关系随时可能中止。因此，雇主出于逐利意识不愿意为灵活就业人员缴纳社会保险费，该群体因为劳动合同的缺失也无法通过法律途径要求其承担责任；或者灵人员没有固定的雇主，雇主更换一次，医疗保险转移一次，两次保险的衔接过程可能存在空白保障期。由此，灵活就业人员的医疗保险制度的建立不能依赖于雇主，建议采取个人参保形式，其医疗保险政策可参照个体工商户执行。

(二)家庭供养群体的医疗保障制度

家庭供养群体包括三种人员，一是婴幼儿、学龄前儿童，大、中小学在校学生等受抚养群体；二是无工作的成年家庭成员，其生活来源依赖其他家庭成员；三是年老的、没有正式生活来源的、由家庭成员赡养的群体。可以说，这个群体人员没有自己的生活来源，生活起居依靠家庭供养。在没有医疗保障的情况下，这一群体的医疗支出主要依靠家庭成员负担。因此，可以考虑将这种支出渠道以制度的形式予以确定，应将家庭供养群体的医疗保障体系建立在自我供养群体的医疗保障体系基础之上并融合其中，从“就业人员医保”迈向“全家医保”。

据测算，目前城镇家庭供养群体约2．2亿人，从业人数2．56亿，人均家庭负担只有0．9人；按目前城镇医疗费用总开支3415．6亿元计算，城镇人均医疗消费约为656．8元，乘以从业人员人均负担0．9人，即从业人员每人年均需多缴纳医疗保险费591．2元。总体看负担并不很重。如果国家财政能分担1／3到2／3，从业人员人均负担就会更轻些。

1、嵌入性分析

依托自我供养群体的医疗保障体系建立家庭供养群体的医疗保障体系是符合嵌入性原理的。嵌．AM原本是新经济社会学中的一个基本概念，由马克·格拉诺维特(MarkGranovet—ter)细致化，主旨在于探讨经济活动如何嵌入在社会关系网络之中。由于社会关系网络是社会结构的一个组成部分，因此这里的嵌人性是所谓的“结构嵌入性”，但结构嵌入性仅仅是嵌人性的一种。除了格拉诺维特揭示的结构嵌入性之外，沙琅·祖金和保罗·迪马乔(ShatronZukinandPaulDiMaggio)还提出了另外三种嵌人性，即认知嵌人性、文化嵌入性和政治嵌入性。①可以说，一项制度要得以有效运行，必须嵌入到其特定的社会关系网络、认知程度、文化背景和政治土壤当中。

尊老爱幼是我国的传统美德，赡养长辈、扶养同辈和抚养晚辈更是作为一个家庭成员所必须承担的社会责任。儿童、老人和家中无收入来源的家庭成员的医疗费用开支，理应由家庭中有工作、有收入来源的成员负担，即家庭供养群体的医疗保障责任主要由自我供养群体承担，这种保障形式就是我国自古有之的家庭保障。因此，将家庭供养群体的医疗保障体系融合在自我供养群体的医疗保障体系之中，符合家庭保障的思想，受到的社会阻力较小，制度的可持续性较强。此外，当前“一人参保，全家看病”的现象也将通过多交保费而合理化。

2、负担能力分析

根据测算，在维持现有城镇医疗保障体系基本架构不变的情况下，从业人员全部负担家庭成员时，人均每年多缴纳591．2元，再加上从业人员自身人均参保缴费额279元，即人均缴费合计870元，就可以实现全家医保。②这对于多数城市家庭来说，完全可以负担。

用人单位根据国家医疗保险政策规定，需要承担本单位职工一定比例的医疗保险费，家庭成员作为用人单位职工所抚养或赡养的人一同参加社会医疗保险，用人单位可以视自身实力分担一定比例的员工家庭成员参保缴费，作为一项员工福利也是历史有据的。

(三)社会供养群体的医疗保障制度

社会供养群体指无收入、无生活来源而又无法得到家庭成员接济，或虽有收入，但因收入较低无法维持生活，需要依赖国家补助、地方政府支持和慈善基金捐助等社会资源的群体。如福利院儿童、养老院老人以及失去就业能力的残疾人等。当前这一群体的医疗保障主要来源于医疗救助基金。考虑到医疗保险政策的统一性，可以将医疗救助基金作为这群体参加医疗保险的保费，不足部分由中央财政和地方财政补足，为其投保城镇居民基本医疗保险，从而真正实现城镇居民的“全民医保”。

综上，整个城镇居民的医疗保障体系在“城镇职工基本医疗保险”基础之上，统一为“城镇居民基本医疗保险”，这是一项新型的医保制度，它不是一项制度的换名，而是体现了社会公平，从而实现“全民医保”、迈向和谐社会的可行路径。