急诊预检分诊的现状与展望

随着社会经济的快速发展和生活、医疗保障水平的提高，人们更关注健康问题，导致医院急诊人数不断上升，急诊室的工作负荷明显增加[1]。以往一直采用“分科就诊”的急诊预检分诊模式已经不能适应这种变化。在保持有序急诊的同时兼顾急诊患者病情多样性的特点，迫切需要一套简便、有效、可靠、敏感性高的急诊预检分诊系统。本文就此综述国内外急诊预检分诊的情况。

1 急诊分诊的发展史

预检分诊（triage）是指对急诊患者进行快速评估、根据其危急程度而进行优先顺序的分级。最早应用于20世纪50年代美国军队的伤检，其后医院广泛采用。最初分诊工作由医生负责， 60年代初改由护士进行。70年代初，国外开始注重循证医学并进行预检的效能、有效性等方面。在过去数十年，部分发达国家设计不同的分诊标准，如在90年代首先出现澳大利亚的预检标尺（Australasian triage scale，ATS），随后加拿大的急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）、英国的曼彻斯特预检标尺（Manchester triage scale，MTS）、美国的急诊严重度指数（emergency severity index，ESI）等相继出现。多年来经过不断的研究及修订，还为特殊人群另设标准，如在2006年瑞典根据急诊患者中老年人病情恶化迅速以及生理特点等因素，设计出阿尔宾模型（Albin mode）[2]。同时，现代分诊强调再次评估（re-triage）的概念，即初次分诊完成后，在一定时间内或患者出现症状改变后要重新对其进行评估、分级，以便有效减低在分诊等候过程中因病情变化或误分诊等引起的死亡及致残。

2 国际现有急诊预检分诊标准比较

2.1 澳大利亚的预检标尺（Australasian triage scale，ATS）

由澳大利亚急诊医学学院制定，在1994年开始应用于澳大利亚，最近一次修订在2005年，限定在10 min内对患者存在最紧急的临床特征分为5个等级（ATS 1～5），各等级等候处理的时限分别为立刻、10 min、30 min、60 min、120 min，该分诊评级能给予危急患者绿色通道。但近年多项研究指出ATS的使用范畴受到限制，如van Veen和Mall[3]的荟萃分析结果提示在儿科急诊中，ATS的可靠性为中等到差，MTS及加拿大儿童急诊预检标尺（Canadian paediatric triage and acuity scale，PaedCTAS）均优于ATS，认为ATS不适用于儿童急诊。Gerdtz等[4]利用模拟场景的形式进行调查，发现ATS对精神病患者及孕妇人群更容易出现分诊不足的情况。

2.2 加拿大的急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）

1997年由加拿大新布伦兹维克市的专家在ATS的基础上制定，在加拿大被广泛应用。该指标是根据患者的主诉以及症状分成5个等级（Ⅰ～Ⅴ），利用不同颜色表示患者目前情况并在限定时间内对患者进行诊疗：蓝色为复苏（Resuscitation，立刻）、红色为紧急（Emergent，15 min）、黄色为紧迫（Urgent，30 min）、绿色为轻度紧迫（Less urgent，60 min）、白色为非紧迫（Non urgent，120 min），要求在规定时间内对Ⅱ～Ⅴ级患者进行再次评估。由于儿童（小于17岁）的生理和急症特点与成人存在明显差异，2001年制定加拿大儿童急诊预检标尺（paedCTAS）。在2008年重新修订CTAS和paedCTAS [5]，主要针对疾病的多样性同时简化分诊程序。目前加拿大医院统一应用CTAS分诊软件系统，当地居民可于官网取得相关资讯，透明度高且简便易懂，值得我国学习。Christ等[6]的荟萃分析指出，CTAS分级与医院病死率及资源利用情况显著相关，并且对于成人（κ = 0.68～0.89）及儿童（κ = 0.51～ 0.72）的可重复性均良好。Atzema等[7]对96家医院1年内共6605名最终确诊为心肌梗死的患者进行回顾性队列分析，发现利用CTAS分诊时有32.4%的心梗患者被分到次紧急级别（CTASⅢ、Ⅳ、Ⅴ级），分诊不足的原因主要为临床症状不典型。

2.3 曼彻斯特预检系统（Manchester triage system，MTS）

由英格兰曼彻斯特市多个医院急诊科共同制定，该预检系统有52组固定的流程图表，根据患者主诉、症状等选择套用在相对应的图表中，并按照图表指示最终分为5级，以不同颜色表示优先顺序，并要求在限定时间内予以救治：红-立刻需要救治（Immediate）、橙-非常紧急（Very urgent， 10 min）、黄-紧急（Urgent， 60 min）、绿-一般（Standard， 120 min）、蓝-非紧急（Non-urgent， 240 min），在患者病情变化或其他有需要情况下进行再次评估，目前在英国及欧洲地区广泛使用[8]。MTS的可靠性高，并能应用于不同人群。Martins等[9]对321 539名利用MTS分诊的患者进行回顾性分析，发现随MTS分级的优次，与短期病死率及住院比例有显著的正相关。Providencia等[10]研究认为，利用MTS分诊对典型心肌梗死的非老年患者（小于70岁）能够减低患者等候时间及提高短期生存率。近年来，大量研究提示MTS适用于儿科的急诊分诊，如Van Veen等[11]对17600名急诊儿童进行MTS分级的前瞻性观察研究，发现MTS的敏感性为63%，特异性为79%，分诊中出现54%过度分诊和12%分诊不足，而过度分诊比例远大于分诊不足表明MTS对于儿童患者有较好的安全性。另一项研究显示，MTS对于儿童急诊患者在模拟案例（κ=0.83）及真实应用（κ=0.65）中也有良好的可重复性[12]。

2.4 急诊严重度指数（emergency severity index，ESI）

20世纪90年代后期在美国制定的5级分诊模式，根据疾病的严重程度及所需的医疗资源对患者进行评估、分级。该系统能有效预测短时间内资源的需要及人力的调配。ESI在不同的急诊室均具有良好的可靠性及可行性[13]，其级别与患者预后密切相关。Storm-Versloot等[8]对ESI和MTS进行比较，发现MTS分诊不足率（11%）较ESI（20%）低，但两个系统的敏感性及特异性无显著差异。Grossmann等[14]对519例老年患者进行单中心前瞻性队列研究，发现ESI的等级与患者住院时间、资源利用程度及病死率等显著相关，但分诊不足（23%）大于过度分诊（3%），认为ESI仍有改进的空间。研究也表明ESI对于儿童患者有良好的可靠性及可重复性[15-16]，提示ESI亦适用于儿童。

2.5 中国台湾检伤分类系统（Taiwan triage system，TTS）

在中国台湾地区由于实施“全民医保”，导致门急诊量增高，从1998年开始“台湾当地卫生局和国家健康保险”强制实施台湾检伤分类系统（TTS），TTS为4级分诊系统，根据患者的5项生命体征与43项主要标准来进行分级。Chi和Huang[17]研究显示TTS更偏重于创伤患者的分级，而5级的ESI随着分级的程度，与滞留时间及住院率有更高的相关性。研究表示，5级分诊的CTAS比TTS有更好的可靠性及有效性，更能敏感地进行分级[18]。基于上述原因，台湾地区于2010年开始实施5级分诊的台湾急诊预检分诊评分（Taiwan triage and acuity scale，TTAS）[19]。

2.6 其他

包括瑞典的预检系统（the adaptive process triage和the medical and rmergency triage and yreatment system）[20]、南非的海角预检标尺 （the cape triage scale， CTS）[21]及其改良后的南非预检分诊标尺（the South Africa triage scale， SATS）[22]、瑞士的日内瓦急诊预检标尺（the Geneva emergency triage scale， GETS）[23]等。

3 中国大陆急诊预检分诊的现状及问题

3.1 国内急诊预检分诊现状

国内近20年来开始重视急诊预检分诊，从“分科分诊”模式转化成“病情分诊”模式，但目前仍未订立统一的急诊预检标准，大部分地区仍沿用以往“分科分诊”方式，部分地区或医院根据国外分诊标准加以修改后设定新的分诊标准，如北京协和医院在2006年制定的5级分诊标准[24]，南京明基医院结合美国及中国台湾的分诊标准制定的4级分诊标准[25]以及苏州医学会在2009年制定的3级分诊标准等[26]。研究表明，应用急诊预检分诊标准后均取得较好的成效[27-28]。

3.2 目前国内医院分诊遇到的问题

国内分诊系统主要存在以下问题：（1）急诊资源的投入不足。以往沿用“分科分诊”的模式，未能体现急诊专科的特性，硬件资源损耗率高，设备简陋，布局不合理等，增加了分诊护士的工作量，导致预检的有效性下降。（2）未配合数字化的信息管理系统。目前国内急诊预检分诊仍以手工记录为主，难以有序整理，导致效率低、出错率高。（3）缺乏专职的分诊医务人员。分诊护士工作量大，分诊能力参差不齐，缺乏标准化培训。传统分诊护士工作琐碎并繁多，高强度的工作将直接影响分诊的质量和准确性[29]。（4）急诊专科医师的数量不足。目前国内急诊医疗服务体系中急诊专科医师的数量仍然不足，在向“病情分诊”的模式转向中存在阻力。（5）没有统一、规范的分诊标准，导致分诊透明度低。不同地区或医院所采用的分诊标准或模式均不相同，难以推广，患者难以理解，增加了医护人员的工作量并导致患者满意度低。

4 急诊预检分诊发展的展望

4.1 计算机辅助分诊

电子化系统有利于分诊更加系统和科学的管理，结合分诊软件的应用[30]，能提高分诊的效率，并有利于电子数据库的建立，为改善分诊提供循证医学的依据。

4.2 设立专职的分诊护士并进行规范化培训

专职分诊护士将成为分诊发展的趋势，既减低因繁琐工作引起的出错率，同时能提高分诊质量[31]。分诊过度和分诊不足的情况会随着分诊护士的熟练程度提高而有所下降[32]。

4.3 急诊医生的专科化

提高急诊医生具备处理各类医学急症的能力，推动“病情分诊”模式的转化。

4.4 急诊室合理的布局和结合POCT（point of care test，床旁检验）的发展

急诊科合理的布局能在有限的空间下提供高效的急诊医疗服务，同时利用POCT[33]设备便捷、操作简便等优点，能够有效降低分诊不足的情况，提高分诊的准确率。

4.5 设立统一规范的分诊标准

随着循证医学时代的来临，以往单凭护士经验分诊的时代应划上句号。随着分诊标准的规范应用，能提供更多循证医学的资料[34]，通过不断地研究、修改，最终制定统一规范的分诊标准。

综上所述，目前世界上有各式各样的急诊分诊标准，而一套完善的急诊分诊标准必须简便易懂、敏感性和准确性高，而且要适合国情状况，能产生很高的效益。我国的急诊分诊还面临很多问题，迫切需要在国外经验的基础上结合国情，在循证医学理论的指导下建立统一的分诊标准。

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（收稿日期：2012-04-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.032

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所

通信作者：张茂，Email：

中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12

P1406-P1408