胫骨平台骨折的Schatzker分型与治疗方法之我见

摘要 探讨胫骨平台骨折的临床表现和Schatzker分型，在此基础上探讨了不同类型胫骨平台骨折的治疗方法以及相关思考。

关键词 胫骨平台骨折；Schatzker分型；治疗方法

胫骨平台骨折是关节内骨折，系膝关节创傷中最为常见的骨折之一。作为关节内骨折的典型，胫骨平台骨折的恰当处理和随后的相关治疗与膝关节功能关系十分密切。此外，胫骨平台骨折的同时还会合并关节软骨损傷、膝关节韧带受损及半月板损傷，如果对于胫骨平台骨折的处理不恰当还可能导致膝关节畸形等严重影响膝关节功能的问题。由此可见，准确诊断胫骨平台骨折，选择适宜的治疗方法进行施治是膝关节创傷问题中十分重要的研究课题。

1 临床表现及分型

胫骨平台骨折后表现为膝关节的肿胀，患者感觉疼痛，活动受限，由于胫骨平台骨折属于关节内骨折，一般情况下都会出现关节内积血。所以在诊治过程中应该注意向患者询问受傷过程，判定患者的受傷机制，属于外翻损傷还是内翻损傷等，并检查是否合并交叉韧带、半月板及侧副韧带损傷。

Schatzker根据胫骨平台骨折的严重程度不同将其划分为6型。其中Ⅰ型是指外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折；Ⅱ型是指外侧平台的劈裂压缩性骨折；Ⅲ型是指外侧平台单纯压缩性骨折；Ⅳ型是指内侧平台骨折，可以是劈裂性或劈裂压缩性；Ⅴ型是指包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折；Ⅵ型最为严重，是指同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干干骺端分离，通常表现为患者有十分严重的关节破坏、粉碎、压缩以及髁移位。

2 非手术治疗

对于胫骨平台骨折并不存在移位现象，膝关节周围软组织并未受到损傷或损傷较少，以及骨折坍塌小于2mm，劈裂移位小于5mm的患者一般情况下不建议使用手术治疗的方法而采取非手术治疗的方法。使用骨节穿刺将膝关节腔内的积血或者积液抽出，并使用生理盐水多次冲洗直至不再有血凝块，膝关节外部使用弹力绷带加压包扎。使用跟骨牵引方法，牵引期为4至6周，这种跟骨牵引的治疗方法既可以有效地掌控下肢力线和骨折处的复位，而且患者在牵引期间可以进行膝关节的活动练习，所以，在牵引期内患者应主动积极进行膝关节的锻炼活动。该方法的弊端在于在练习之前至少需要患者卧床六周的时间，（且膝关节容易僵硬），由于这些限制，这种方法使用的人越来越少。

除了跟骨牵引的非手术治疗方法外，医生可以根据患者的胫骨平台骨折情况建议其佩戴铰链式支具、患肢保护下负重、早期练习膝关节活动度。与此同时进行股四头肌等长收缩、逐步开始膝关节被动、辅助主被动活动训练。傷后八到十二周内进行重量约为15到20千克的部分负重，然后根据X片显示的愈合程度逐渐增加到完全负重。此外，关节镜下辅助复位及固定技术也逐步开始推广使用。该方法的优点在于少损傷软组织，能够是关节面显露较为明显，对于并发的半月板损傷能够及时针对并进行治疗。

3 手术治疗

对于关节面塌陷多于2mm，侧向移位超过5mm的平台骨折，同时伴有膝关节韧带损傷和内翻度数或外翻度数超过五度的应该进行手术治疗。针对不同损傷程度的胫骨平台骨折应采取相应的治疗方法。

对于Ⅰ型劈裂骨折应先将骨折的远端进行整复，再整复骨折近端并用克什针进行固定，沿平台关节面软骨下用拉力松质骨螺钉到内测皮质固定骨折近端，用拉力皮质骨螺钉穿内测皮质骨固定骨折远端。对于骨质正常的Ⅰ型劈裂骨折患者，单纯拉力螺钉固定的效果就非常有效，若是患有骨质疏松的Ⅰ型劈裂骨折患者，整复后对合不良且稳定性维持不了的患者，还应该在骨折外侧固定支撑接骨板。

对于Ⅱ型塌陷骨折和Ⅲ型的劈裂塌陷骨折，都应先将塌陷的骨折块撬起，在塌陷区的空腔内进行植骨，复位关节面，对于Ⅱ型胫骨平台骨折患者在此情况下可用一枚松质骨螺丝钉进行固定，Ⅲ型的劈裂塌陷骨折在植骨后则需要用两枚螺丝钉进行固定。Ⅲ型的劈裂塌陷骨折在临床上十分少见，多发于患有骨质疏松症的高龄人群，通常是由于低能量的外翻应力损傷所导致的胫骨平台骨折。对于Ⅳ型内侧平台骨折的患者需要尽量将平台关节面进行恢复到平整的程度，然后用T形钢板和L形钢板将移位较为严重的一侧固定住，用短钢板固定移位较轻的一侧。Ⅳ型内侧平台骨折不同于由于低能量的外翻应力损傷Ⅲ型胫骨平台骨折，通常是高能量损傷导致的，还会伴随出现一些其他的损傷情况，比如韧带损傷，还有膝关节的脱位。

对于内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折Ⅳ型胫骨平台骨折的患者可采用双钢板的治疗方法，将L形钢板和T形钢板分别放置在劈裂的内测和外侧，并使用骨栓钢板螺丝钉进行固定，或使用松质骨螺丝钉进行固定。作为最为严重的胫骨平台骨折，即Ⅵ型骨干干骺端分离，必须采用内固定治疗的方法，在进行手术切开复位后，再进行固定，固定时使用L-TCP支持接骨板和松质骨螺丝钉。V型内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折和Ⅵ型骨干干骺端分离，通常是由于巨大暴力造成的，同时也会严重破坏周围的软组织，所以其治疗方法通常采取的是分段治疗，在首次手术将骨折处进行复位并固定后的两到三周之后，软组织损傷一定程度恢复后，再进行最终的固定治疗。

对于胫骨平台骨折伴生的韧带损傷、半月板损傷等情况，在进行手术治疗的过程中应该同时给予治疗。

4 相关思考

胫骨骨折作为膝关节创傷中较为常见的一种骨折病例，相对而言也是较为严重和比较复杂的一种骨折，在决定进行保守治疗或手术治疗之前应该对患者进行较为全面的检查，确定胫骨平台骨折的严重程度，以便确定临床治疗使用的方法。在进行检查的过程中，首先要对患者进行X线片的检查，以确定胫骨平台骨折所属的类型和骨折部位的移位方向。除了X线检查外，还应进行MRI检查，明晰胫骨平台骨折的粉碎程度、粉碎骨块所处的位置、半月板、侧副韧带等是否存在损傷，损傷程度是多少。这些检查是进行胫骨平台骨折诊断治疗的第一首资料，也是手术施治成功的保证。

对于年老体弱者，或患有骨质疏松等不适宜进行手术治疗的患者尽量不采用手术治疗的方法治疗胫骨平台骨折。

在以上检查的基础上应尽早制定治疗方案，并尽早进行手术治疗，以免延误治疗时机。

手术之后，为了尽快恢复关节功能，但是手术之后六周到八周内不能负重，应该适时适当进行功能恢复训练，手术十二周之后根据骨折愈合的情况可以逐步恢复负重训练，这种关节活动对加快关节滑液的循环十分有利，有益于营养物质的吸收，有利于肉芽转变为透明软骨。