精神分裂症患者的社交技能训练(综述)

【关键词】 社交技能训练;精神分裂症;综述

中图分类号:R749.305 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)004-0279-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.04.009

多数精神分裂症在临床症状缓解的同时,仍然存在社交及认知缺陷,影响生活质量。因此,有学者提出社交技能缺陷症状的概念,并认为是精神分裂症除阳性症状和阴性症状之外的另一个特征性症状[1]。抗精神病药物虽然可以治疗幻觉、妄想,却无法改善社交技能缺陷[1-2]。从20世纪60年代开始,不断有学者尝试采用社交技能训练(social skills training,SST)来改善精神分裂症患者的社交技能缺陷,提高他们的生活质量和功能结局[3-4]。本文介绍社交技能训练的理论与方法,为开展相关治疗和研究提供依据。

1 精神分裂症与社交技能缺陷

Mueser等研究发现,大约50%的精神分裂症患者持续表现出社交技能缺陷[5]。Bellack将精神分裂症患者社交技能缺陷的表现概括为:不会主动发起谈话、难以表达自身情感和解决现实问题的能力差等多个方面[6]。社交技能模式理论(social skills model)[7]将社交技能总结为以下三方面:接受技能(receiving skills)、处理技能(processing skills)和表达技能(expressive skills)。接受技能指准确判读社交信息的能力,包括对表情、声调、姿势和谈话内容、上下文关系等的察觉判断;处理技能包括对社交信息的分析,以及对当前信息和历史信息(包括对方以前的社交行为方式和自己的社交经验)的整合;表达技能是指合理的语言表述,恰当的姿势、表情、动作等。精神分裂症患者缺乏流畅地配合使用以上三方面技能的能力,因而他们在建立和维持社会关系,以及独立生活和就业方面就受到了影响,并严重影响了他们的生活质量和社会功能[5,8]。

精神分裂症社交技能缺陷与多方面因素有关,有的患者开始患病时年龄小,尚没有很好学习到社交技能;有的患者由于疾病严重或长期住院等原因丧失了这种能力。有研究显示,精神分裂症患者在记忆、注意、学习等广泛的认知领域存在功能缺陷,使他们难以掌握复杂的社交技能[9-11]。有学者进一步指出,精神分裂症患者还存在社会认知缺陷,难以识别他人的表情和情绪的细微变化,难以理解他人言语和行为的含义[12-13]。

2 社交技能训练的原理和方法

社交技能训练所采用的是行为治疗的方法[4],训练步骤:①由训练者指导患者怎样使用某一种技能;②患者和训练者在假定情景中进行角色扮演;③由训练者给予反馈,指导患者改进;④练习结束后要完成一定的课后作业。通过反复强化,使患者掌握这项社交技能[6]。

社交技能训练可以以个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗或者小组治疗的形式进行,目前多数研究都采用小组治疗形式。每个小组有1~2名治疗师作为训练者,4~10名患者参与其中,每次训练每个患者都要进行3~4次角色扮演[14] 。

到目前为止,有两种较为成熟的社交技能训练程式。一种是Liberman的独立生活技能训练[15] 。该训练包括基本交谈技巧、娱乐休闲、药物自我管理、症状自我管理4个模块。每一模块都设计了训练者手册、患者练习薄和示范录像带,专门教授一种技能。例如,在药物自我管理模块中,重点教患者如何礼貌地向医生询问自己所服药物的种类、剂量和益处。另一种是Bellack的社交技能训练教程[6,14]。它将复杂的社交技能分解成若干单元,分别进行训练。这些单元包括4种基本社交技能(发起谈话、维持谈话、表达积极感受、表达消极感受)、会谈技能、决断的技能、处理冲突的技能、集体生活技能、交友约会的技能、维护健康的技能、职业/工作的技能和应对酒药使用的技能。患者掌握每一单元之后,再练习将它们整合,流畅自然地使用。

两种社交技能训练虽然在课程设置上有所不同,但训练的内容都是围绕着患者在生活中可能遇到的实际问题进行的,如Liberman的独立生活技能训练中的药物自我管理、症状自我管理模块,和Bellack的社交技能训练中维护健康的技能单元就起着异曲同工的作用。在训练方法上,两种方案都强调通过行为演练和反复强化来提高患者的社交技能,不同的是Liberman的独立生活技能训练是通过模仿录像带中的行为,而Bellack的社交技能训练是由治疗师和患者进行现场示范。

3 社交技能训练的应用

3.1 适用人群

社交技能训练在国外被广泛用于精神分裂症、社交恐怖、儿童孤独症等精神障碍的治疗,本文仅涉及精神分裂症相关的治疗。几乎所有的精神分裂症患者都可以从社交技能训练中获益,既包括急性期病人,也包括慢性病人;既包括住院,也包括门诊病人;既包括存在阳性症状的患者,也包括存在阴性症状的患者;既包括青年病人,也包括老年病人。虽然有的患者长期持续存在精神分裂症症状但仍然能完成训练。尚未发现由于进行社交技能训练出现精神症状加重或复发的报道。

针对急性期阳性症状的住院患者,即使是阳性症状严重而必须接受住院治疗的患者,仍然能够在1～2周的短期SST中获益。他们可以学会妥协与协商,如何恰当地表达情绪等解决冲突的靶技能[16],可以提高面对压力[17]的处理能力,并能更好地重返社会[16-17],甚至有研究显示SST有助于减轻精神病性症状[17]。

针对存在阴性症状的患者,Dobson等对15名存在阴性症状的患者进行了为期9周的SST并随访,结果表明SST有改善阴性症状的作用[18]。

针对在社区中生活的门诊患者,Glynn等对63名门诊患者进行社交技能训练,并在社区中进行了强化补充训练,取得了良好的效果[19]。Liberman等在医疗机构中进行SST的基础之上,更加重视个案管理者、社区医生、家庭成员及社区机构的作用,在日常生活中为患者提供了更多的使用社交技能的机会,取得了更好的效果[20]。

针对中老年慢性患者,在Granholm等的一项随机对照研究中,对来自门诊的中老年慢性精神分裂症患者进行了为期24周,每周1次的治疗。研究结束时,接受了结合社交技能训练和认知行为治疗的患者比对照组更频繁地使用社交技能,社会功能也更高[21]。

3.2训练者资格

多数的社交技能训练研究都是在医疗机构中进行的,训练者是受过专业培训的医护人员或康复治疗师。但是,作为一种需要向社区推广的治疗手段,SST面临着一般社区中难以配备大量专业人员的困境,那么有没有可能由非专业人员进行SST呢?Liberman等的一项研究中,84名精神分裂症患者被随机分为两组,一组由经过培训的辅助人员(paraprofessionals)进行SST,另一组由职业治疗师进行社会心理职业训练。在训练频率和训练时间相同的情况下,SST组患者独立生活技能显著优于社会职业心理训练组。由于两组的训练目标不同,并不能用独立生活技能这一指标来比较两组的训练效果,也不能简单地说辅助人员做的训练效果比专业人员好,但这一结果至少表明,完全可以由辅助人员进行有效的SST[22]。

3.3训练时间和频率

在不同的研究中所训练的社交技能数量和难度不尽相同,训练需要的时间也不同。Bellack指出,使患者掌握某一项技能需要4～8次课程的训练[6],Kopelowicz等对急性期患者进行的疾病教育、压力处理和出院计划的训练仅进行了1周(共8次)[17]。而完成一个复杂的技能训练计划则需要6个月到2年不等的时间[14]。

每次训练的时间虽然没有统一规定,但由于精神分裂症患者的特殊性,症状、认知损害、药物副作用都有可能使患者无法长时间集中注意力进行训练,所以训练者需要随时观察患者的状态,避免长时间训练。训练期间患者需要通过反复练习来掌握所学的技能,通常的SST每周进行2～3次比较合适[14]。

3.4训练效果评价

评定社交技能最有效的方式是通过精神检查[6]。检查者要了解患者的人际交往经历,要对患者的行为进行客观观察,了解患者和其生活中其他人交往的情况。

结构化的评估工具的优点是,可以提供对患者社交技能更系统的评定,还可以在训练过程中对患者的进步进行量化。常用的评定工具:①独立生活技能测量(Independent Living Skills Survey,ILSS )[23],包含知情者评定版和患者自评版。知情者评定版由了解患者情况的知情者回答,自评版由患者自己根据完成基本生活技能的情况进行评定。特点是方便易行,甚至可以通过电话、信件采访来进行评定。②社交适应量表(Social Adjustment Scale II,SAS-II)[24]。适用范围更广,症状轻或症状持续存在的患者都可使用。③社会适应评定(Social Adaptive Functioning Evaluation,SAFE)[25]。包含19个项目,适合于长期住院的老年患者。

3.5疗效

改善社交技能和社会功能:Mueser等对住院病人进行的社交技能训练研究表明,急性期患者可以学习到妥协和协商、恰当的情绪表达等解决冲突技能[26] 。在更多的研究中,慢性患者或门诊患者经过较长时间的社交技能训练,同样也取得了学习新技能、提高生活质量的疗效[27-29] 。社会功能恢复情况也是社交技能训练的效果评价指标之一,最近一项研究表明社交技能训练和认知矫正治疗结合可以使精神分裂症患者的社会功能得到显著提高[30] 。

改善精神病性症状:在Smith等的研究中,44例难治性精神障碍患者在持续存在精神症状的情况下完成了重返社会的技能训练,结果在社交技能提高的同时,阳性症状和阴性症状均有所减轻[31] 。Dobson等对15名患者进行为期9周的SST并随访,结果表明SST有改善阴性症状的作用,但训练结束后6个月的随访发现这种作用已经不再明显[32] 。

预防复发:有研究显示SST有预防复发和再住院的作用[33] 。一项为期2年关于社交技能训练预防精神分裂症复发作用的随访研究表明,在研究第1年,SST组复发率显著下降(SST组20%,对照组41%),在第2年预防复发的作用消失了[34-35] 。这是否是由于工作人员通过在研究中与患者的频繁接触,较早地发现了复发征兆并及时采取了措施,还有待进一步研究。

不同的研究均证实了基本模式的训练在提高某种特殊社交技能方面的作用,而且这种作用可以保持至少12个月[36]。最近对老年慢性精神分裂症患者进行的研究显示,患者经过社交技能训练和认知行为治疗,能提高社区生活能力,而且这种提高维持了12个月的随访期[37] 。

3.6与其他社会心理干预手段的整合

为了寻求更好的康复效果,各种康复模式逐渐开始融合。社交技能训练作为一项有效的社会心理康复技术,也越来越多和认知行为治疗、主动式社区治疗等其他康复手段联合使用。研究表明,社交技能训练和认知矫正治疗(cognitive remediation)结合,较之各自单独进行能使患者的社会功能得到进一步的提高[30,38-39]。社交技能训练(SST)和认知行为治疗(CBT)结合(CBSST),更有助于改善预后[21,37,40-41]。

4 国内社交技能训练研究状况及发展前景

徐志达等运用Liberman的社会独立生活技能训练之一的药物自我处置训练进行了精神分裂症社交技能训练研究[42]。结果显示,社交技能训练有提高药物依从性、改善阴性症状和提高社会功能的作用。崔勇等使用Liberman的社会独立生活技能训练程式,对慢性精神分裂症患者进行干预,结果显示,患者的阳性症状、阴性症状和认知功能都得到了改善[43]。

有学者在社区中运用Liberman的社会独立生活技能训练[44-45],对精神分裂症患者进行干预,结果提示SST有提高药物依从性、减少复发率和再住院率的作用。

目前中国多数精神病患者都和亲属生活在一起,亲属起着患者的照料者和监护人的双重角色,所以推广SST应该适应这种社会文化背景。拉丁文化中精神分裂症患者多和家人一起生活,这一点和中国家庭很相似,所以,SST在拉美人中推广的研究[46]值得借鉴。其研究中,将社交技能训练模式进行了调整:①把患者的家庭也包括到训练过程中;②设定鼓励患者增强与家人相互依存性的训练目标;③使用宽松的训练结构以适应拉美文化的预期和习惯。该研究取得了满意的结果。

目前我国精神分裂症的治疗仍然停留在药物治疗为主的阶段,对于社交技能缺陷症状认识尚不足,且缺乏提高患者生活质量的康复机构及社区防治机构。国内社交技能训练的研究已经初步开展,希望它能发展成为一种常规的精神分裂症治疗和康复手段,造福广大患者及家属。

参考文献

[1]Bustillo JR,Lauriello J,Keith SJ.Schizophrenia:improving outcome[J].Harv Rev Psychiatry,1999,6(5):229-240.

[2]Bellack AS,Schooler NR,Marder SR,et al.Do clozapine and risperidone affect social competence and problem solving?[J].Am J Psychiatry,2004,161(2):364-367.

[3]Kurtz MM,Mueser KT.A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia[J].J Consult Clin Psychol,2008,76(3):491-504.

[4]Kopelowicz A,Liberman RP,Zarate R.Recent advances in social skills training for schizophrenia[J].Schizophr Bull,2006,32(Suppl 1):S12-S23.

[5]Mueser K,Bellack A,Douglas M,et al.Prevalence and stability of social skill deficits in schizophrenia[J].Schizophr Res,1991(5):167-176.

[6]Bellack AS,Mueser K,Gingerich S,et al.Social Skills Training for Schizophrenia[M].2nd ed.New York:The Guilford Press,2004.

[7]Morrison RL,Bellack AS.Social skills training[M] ∥Schizophrenia:Treatment,management,and rehabilitation.Bellack AS.Eds.Orlando,FL:Grune & Stratton,Inc,1984:247-279.

[8]Pinkham AE,Penn DL.Neurocognitive and social cognitive predictors of interpersonal skill in schizophrenia[J].Psychiatry Res,2006,143(2-3):167-178.

[9]Kurtz MM,Seltzer JC,Fujimoto M,et al.Predictors of change in life skills in schizophrenia after cognitive remediation[J].Schizophr Res,2009,107(2-3):267-274.

[10]Meyer MB,Kurtz MM.Elementary neurocognitive function,facial affect recognition and social-skills in schizophrenia[J].Schizophr Res,2009,110(1-3):173-179.

[11]Dickinson D,Bellack AS,Gold JM.Social/communication skills,cognition,and vocational functioning in schizophrenia[J].Schizophr Bull,2007,33(5):1213-1220.

[12]Penn DL,Sanna LJ,Roberts DL.Social cognition in schizophrenia:an overview[J].Schizophr Bull,2008,34(3):408-411.

[13]Green MF,Leitman DI.Social cognition in schizophrenia[J].Schizophr Bull,2008,34(4):670-672.

[14]Bellack AS.Skills training for people with severe mental illness[J].Psychiatr Rehabil J,2004,27(4):375-391.

[15]Wirshing WC,Marder SR,Eckman T,et al.Acquisition and retention of skills training methods in chronic schizophrenic outpatients[J].Psychopharmacol Bull,1992,28(3):241-245.

[16]Mueser KT,Bellack AS,Douglas MS,et al.Prediction of social skill acquisition in schizophrenic and major affective disorder patients from memory and symptomatology[J].Psychiatry Res,1991,37(3):281-296.

[17]Kopelowicz A,Wallace CJ,Zarate R.Teaching psychiatric inpatients to re-enter the community:a brief method of improving the continuity of care[J].Psychiatr Serv,1998,49(10):1313-1316.

[18]Dobson DJ,Mcdougall G,Busheikin J,et al.Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia[J].Psychiatr Serv,1995,46(4):376-380.

[19]Glynn SM,Marder SR,Liberman RP,et al.Supplemen-ting clinic-based skills training with manual-based community support sessions:effects on social adjustment of patients with schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2002,159(5):829-837.

[20]Liberman RP,Glynn S,Blair KE,et al.In vivo amplified skills training:promoting generalization of independent living skills for clients with schizophrenia[J].Psychiatry,2002,65(2):137-155.

[21]Granholm E,Mcquaid JR,Mcclure FS,et al.A randomized,controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2005,162(3):520-529.

[22]Liberman RP,Wallace CJ,Blackwell G,et al.Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia[J].Am J Psychiatry,1998,155(8):1087-1091.

[23]Wallace CJ,Liberman RP,Tauber R,et al.The independent living skills survey:a comprehensive measure of the community functioning of severely and persistently mentally ill individuals[J].Schizophr Bull,2000,26(3):631-658.

[24]Schooler NR,Hogarty G,Weissman M.Social Adjustm-ent Scale- II(SAS)[M]∥Resource Materials for Community Mental Health Program Evaluations.2nd ed.Hargreaves W,Attkisson CC,Soreson J E.Eds.Washington,DC:US Department of Health,Education,and Welfare,1979:290-302.

[25]Harvey PD,Davidson M,Mueser KT,et al.Social-Adaptive Functioning Evaluation(SAFE):a rating scale for geriatric psychiatric patients[J].Schizophr Bull,1997,23(1):131-145.

[26]Mueser KT,Bellack AS,Douglas MS,et al.Prediction of social skill acquisition in schizophrenic and major affective disorder patients from memory and symptomatology[J].Psychiatry Res,1991,37(3):281-296.

[27]Manderino MA,Bzdek VM.Social skill building with chronic patients[J].J Psychosoc Nurs Ment Health Serv,1987,25(9):18-23.

[28]Horan WP,Kern RS,Shokat-Fadai K,et al.Social cognitive skills training in schizophrenia:an initial efficacy study of stabilized outpatients[J].Schizophr Res,2009,107(1):47-54.

[29]Seo JM,Ahn S,Byun EK,et al.Social skills training as nursing intervention to improve the social skills and self-esteem of inpatients with chronic schizophrenia[J].Arch Psychiatr Nurs,2007,21(6):317-326.

[30]Galderisi S,Piegari G,Mucci A,et al.Social skills and neurocognitive individualized training in schizophrenia:comparison with structured leisure activities[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci(online first),2009.

[31]Smith TE,Hull JW,Mackain SJ,et al.Training hospitalized patients with schizophrenia in community reintegration skills[J].Psychiatr Serv,1996,47(10):1099-1103.

[32]Dobson DJ,Mcdougall G,Busheikin J,et al.Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia[J].Psychiatr Serv,1995,46(4):376-380.

[33]Wallace CJ,Liberman RP.Social skills training for patients with schizophrenia:a controlled clinical trial[J].Psychiatry Res,1985,15(3):239-247.

[34]Hogarty GE,Anderson CM,Reiss DJ,et al.Family psychoeducation,social skills training,and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia.I.One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion[J].Arch Gen Psychiatry,1986,43(7):633-642.

[35]Hogarty GE,Anderson CM,Reiss DJ,et al.Family psychoeducation,social skills training,and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia.II.Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment.Environmental-Personal Indicators in the Course of Schizophrenia(EPICS)Research Group[J].Arch Gen Psychiatry,1991,48(4):340-347.

[36]Kopelowicz A,Liberman RP,Zarate R.Recent advances in social skills training for schizophrenia[J].Schizophr Bull,2006,32(Suppl 1):S12-23.

[37]Granholm E,Mcquaid JR,Mcclure FS,et al.Randomiz-ed controlled trial of cognitive behavioral social skills training for older people with schizophrenia:12-month follow-up[J].J Clin Psychiatry,2007,68(5):730-737.

[38]Mcgurk SR,Twamley EW,Sitzer DI,et al.A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2007,164(12):1791-1802.

[39]Medalia A,Choi J.Cognitive remediation in schizophrenia[J].Neuropsychol Rev,2009,19(3):353-364.

[40]Granholm E,Ben-Zeev D,Link PC.Social disinterest attitudes and group cognitive-behavioral social skills training for functional disability in schizophrenia[J].Schizophr Bull,2009,35(5):874-883.

[41]Granholm E,Mcquaid JR,Link PC,et al.Neuropsycho-logical predictors of functional outcome in Cognitive Behavioral Social Skills Training for older people with schizophrenia[J].Schizophr Res,2008,100(1-3):133-143.

[42]徐志达,翁永振,侯也之,等.药物自我处置模式训练对精神分裂症疗效的随访研究[J].中华精神科杂志,1999,(2):96-99.

[43]崔勇,杨文英,翁永振,等.社会技能训练对慢性精神分裂症疗效的对照研究[J].中国心理卫生杂志,2004,(11):799-801.

[44]萨仁塔娜,向应强,翁永振,等.社会交往技能训练对社区精神分裂症患者社交技能缺陷恢复的作用[J].中国临床康复,2004,(36):8170-8172.

[45]项玉涛,李文咏,翁永振,等.社区精神分裂症患者应用重返社会程式训练的一年随访研究[J].中华精神科杂志,2004,(1):40-43.

[46]Kopelowicz A.Adapting social skills training for Latinos with schizophrenia[J]. Int Rev Psychiatry,1998,10(1):47-50.

2009-12-04收稿,2010-01-20录用