浅谈精神病患者实施保护性约束的经验

摘要：本文结合我国目前精神疾病发展现状，对2013年1年来本科室500例实施保护性约束的精神疾病患者，均为男性，进行总结分析，进一步阐述了保护性约束作为精神科的一项护理技术有其存在的意义和价值。要求工作人员严格掌握实施保护性约束的应用对象，作用与原则，采取合理的保护性约束的防范措施来减少对约束者身心的影响。下面将经验与同行分享，希望能帮助提高精神科护士的责任感和沟通协调能力，为广大精神疾病患者提供更优质的护理服务。

关键词：精神疾病患者；保护性约束；经验

我国目前有各类精神疾病重症患者1600万人，精神疾病年发病率逐年递增，所造成的负担占我国疾病总负担的首位，精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病，同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题[1]。精神疾病所导致的患者的非理智行为，不仅威胁着患者自身的健康，而且严重威胁着患者周围人群和公众的人身和财产安全。为了确保患者生命安全，在临床护理过程中，经常采用约束用具的方法来保护患者，防范意外事件的发生。保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、自杀、伤人、毁物等激烈的危险行为，是精神科的一种非常必要的护理行为。随着社会的进步和发展，保护性约束带来的不良影响也为研究者们所重视，相关的研究也大量增加。但是它给患者带来的伤害以及护理工作的不利也深深的困扰着我们，在约束过程中工作人员易受到伤害约束前医护人员同患者及家属解释时常遭到不理解、反对、谩骂和恐吓；约束时患者较强的敌对情绪和反抗行为会使工作人员被抓伤、咬伤、踢伤或被吐得满脸、满身脏物。尽管医护人员知道这是病员最不愿意接受的一种干预手段，但大多数的从业人员相信，使用约束可以使患者情绪稳定，不会造成攻击、焦虑及自伤等行为，尽管约束措施充满着争议，它依旧是我院甚至中小型精神病院每日实践的重要部分，临床实践中保护约束的价值受到信念和习惯的影响，目前强制措施也很难改变。

1保护性约束的概述

保护性约束，是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，同时也包含着一定的医疗风险。保护性约束的形式有两种，分为体力控制和机械性控制；临床护理中大多是先体力控制后，再行机械性控制。机械性控制的用具，我们大多基层医院仍是使用约束带。

1.1实施保护性约束的对象 经过临床实施保护性约束对象不同情况，现总结以下几方面患者可酌情采取保护性约束。①精神症状影响，由于幻觉、妄想、自罪、运动性兴奋等精神症状支配而损物、自伤、自杀、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者。②抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的混乱。③在老年精神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳、平衡能力受到影响者、有行为问题的患者，躁动、谵妄、步态不稳以及有摔伤的危险的老年人。④精神发育迟滞、有意识障碍、药物反应大，通过保护性约束可提高其治疗依从性，防止意外的发生。⑤拒绝治疗和护理，自知力缺乏，不认为自己有病拒绝服药。⑥因行为障碍的影响，患者异常兴奋、惹事生非，言行紊乱，无理取闹，乱捡垃圾，攻击他人；想方设法逃跑的。有强迫观念，控制不住自己的行为，主动要求约束的。⑦抑郁情绪的影响由于悲观、失落、失望、自觉生活无意义有自杀、自伤行为的。

1.2保护性约束的作用和应用原则 保护性约束，一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一，顾名思义以保护为目的的约束。精神科病房中，尤其男性患者，不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应激和伤害，而保护性约束作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制，保护性约束不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、损坏物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。2013年颁布实施《中华人民共和国精神卫生法》第一章第四条明确指出，精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯，同时也要尽量减少保护性约束对患者身心的影响，应该掌握保护性约束的应用原则：患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；为保证患者得到及时有效地治疗；其他措施在当时无法提供或使用后无效；做好告知义务，得到患者或家属的同意，不可滥用约束，把约束作为惩罚手段来惩罚患者。

2保护性约束对精神病患者的身心影响

精神病患者由于疾病的特征常容易出现冲动伤人及自伤行为，医护人员常常较多地从管理秩序及安全角度出发，而对保护性约束会对患者产生何种影响考虑较少。总结分析发现，保护性约束会给患者带来以下几方面不良的身心影响。

2.1躯体损伤甚至意外死亡：因工作人员约束用力不当会造成患者骨折约束者活动范围、保护能力受限，可发生咬伤、扭伤、甚至被其他患者伤害的事件，长时间被约束的患者会发生皮肤组织破损、褥疮、尿路感染等并发症。如果约束带管理不善可能被患者用作自缢的工具，另外胸部约束带使用不当还可致胃部的挤压伤和窒息死亡[2]。

2.2心理方面：约束用具给患者带来的心理影响首先是自尊心受到伤害，其次是导致患者的精神抑郁；另外，过度依赖保护性约束来管理暴力行为，还可诱发患者的对立情绪，甚至可能触发激越以及交往中的侵略行为，出现紧张、恐惧、拒绝、对抗等行为。有的家属认为约束是医护人员对患者的不负责任、不人道，家属认为保护性约束会加重患者病情。造成医患矛盾及不良影响，更不利于疾病的治疗。

3减少保护性约束造成不良后果的防范措施

3.1实施保护性约束前应及时进行有效的沟通，征得患者或家属的同意，严格掌握保护性约束的应用原则，评估患者的躯体与精神健康状况适合何种保护性约束。

3.2保护性约束过程中，约束带的结不宜过紧或过松，以能容进两指为宜，过紧易损伤皮肤及影响远端血液循环，造成肢端坏死，过松不能达到控制目的，同时患者易解脱，可能发生意外事故。

3.3保持床铺平整、干燥，观察皮肤有无受压症状及擦伤，每1～2h解松约束带，更换一次，带患者如厕或给予便盆。

3.4被约束患者必须住隔离室密切观察或专人看护，防止被其他患者伤害，并做好一般护理及供给充足的水分、营养，做好护理记录。

3.5加强专业人员基本技能培训和考核上岗，避免工作人员在实施保护性约束时盲目、随意使用保护性约束，娴熟的操作技巧，能敏捷地应付患者突发的冲动，对保障医疗安全起到积极的作用。

3.6如患者已安静，可在密切监护下解除约束。

总之，在临床工作中我们要严格掌握实施保护性约束的应用原则，灵活运用，保证患者人身安全与权利，尊重患者的人格尊严，对确实需要实施保护性约束的患者，医护人员须尊重患者的人格，做好知情同意，态度和蔼地向患者及其家属充分说明约束的目的和必要性，进行有效沟通，使患者消除恐惧和敌对行为，保护性约束的真正目的是为了防止精神病患者自杀、伤人、毁物或强制其接受治疗而暂时采取的以保护为目的的安全措施，而不是对患者的一种惩罚，可能患者因认知能力受损而无法对医护人员的决定做出正确的判断，但对家属来说，至少可以减少误解和纠纷，取得家属的理解和配合，有效地避免护患纠纷的隐患。将保护性约束这一特殊护理技术更好的应用于临床。

参考文献：

[1]陈铁步.我国精神卫生立法现状与展望[J].中国科技信息，2005.

[2]孙元平.约束用具在临床护理中的使用探讨[J].实用护理杂志，2004，20（5）：42-43.