综合治疗重症支原体肺炎疗效观察

摘 要 目的：探讨综合治疗重症支原体肺炎体会。方法：将50例重症支原体肺炎患儿随机分为两组，治疗组25例，对照组25例。治疗组在常规治疗基础上，早期应用甲基强的松龙及丙种球蛋白联合治疗。对照组常规治疗。结果：治疗组在治疗疗程上显著短于对照组，且治愈率高、差异显著(P＜0.05)。结论：支原体直接损伤及感染后免疫反应是重症支原体肺炎感染主要发病机制。采用甲基泼尼松龙及大剂量丙种球蛋白可明显缩短病程。

关键词 综合治疗 重症支原体肺炎 疗效观察

支原体肺炎是由肺炎支原体(MP)感染引起急性呼吸道疾病。学龄儿童及青年常见，婴幼儿亦不少见。为了提高我们对重症支原体肺炎综合治疗的认识，2007年1月～2010年11月收治重症MPP患者50例，综合治疗结果报告如下。

资料与方法

小儿重症MPP目前无统一诊断标准，本文50例重症MPP诊断标准除参考MPP的诊断外［1］，并具备以下表现［2］：①坏死性肺炎改变；②肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；③影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍；④合并闭塞性支气管炎；⑤合并全身炎症反应综合征；⑥起病急，症状重、肺大叶实变，单一大环内酯类抗生素治疗效果不佳。

分组：将50例患者随机分为两组，治疗组25例，男14例，女11例；年龄3～11岁；发病后3～5天入院；院外未治疗；均有稽留热或弛张热，热峰39～41℃，发热伴顽固性咳嗽、气喘18例，胸痛伴心悸5例，胸腔积液4例，肺不张5例，肺外表现(皮疹，心肌损害，神经系统体征等)2例。对照组25例，男16例，女9例；年龄4～13岁；发病后3.5天～7天入院；院外治疗2例；均有稽留热或弛张热，热峰39～40.6℃，发热伴顽固性咳嗽、气喘12例，胸痛伴心悸6例，胸腔积液8例，肺不张3例，肺外表现(胃肠道症状，心肌损害，伴随其他器官功能障碍等)4例。经统计学处理后，上述两组病例在各项差异上无显著意义，具有可比性。

方法：对照组采用治疗：①阿奇霉素10～15mg/kg，1次/日，连续静滴5天停4天后改为阿奇霉素肠溶片10mg/kg，1次/日口服序贯治疗，连用3～5天停4天为1个疗程，总疗程不少于3周，以防复发。合并细菌感染者联合头孢曲松钠80mg/kg，1次/日静脉滴入。②降温、化痰止咳、平喘、镇静、吸氧等对症治疗。治疗组在对照组常规治疗基础上早期加用甲基泼尼松龙及静脉用丙种球蛋白，甲基泼尼松龙1～2mg/kg，1次/日静滴，治疗时间一般5天以上，超过5天者在停静脉甲基泼尼松龙后，改为口服泼尼松；丙种球蛋白400mg/kg，1次/日×5天，或1g/kg，1次/日×2天。

疗效判断标准：①治愈：治疗3周呼吸道症状和肺外表现基本消失，实验室检查均为阴性，胸片肺部无异常；②有效：治疗3周呼吸道感染症状和肺外表现明显好转或减轻，部分体征消失，胸片大部分吸收，但病原学检查仍为阳性；③无效：治疗3周症状、体征及胸片均无好转。

统计学处理：计量资料采用(X±S)表示，比较采用t检验进行分析。计数资料采用百分率表示，比较采用X2检验，P＜0.05为差异有显著性，具统计学意义。

结 果

治疗组在住院天数及退热时间上均短于对照组，且治愈率高，见表1、2。

讨 论

重症支原体肺炎感染可导致多器官受损，目前已经公认，肺炎支原体(MP)直接损害和感染后免疫反应是主要发病机制［3］。①直接损伤机制：MP感染人体后，因MP与宿主细胞有相似的抗原成分而逃避黏膜纤毛的清除及吞噬作用，同时牢固的吸附于气道黏膜表面，吸取自身所需要的营养，释放H2O2、NH3、神经毒素、磷脂酶等有害物质，造成黏膜上皮及纤毛破坏，对宿主细胞造成直接损伤，附着能力越强治病性越强。②免疫学发病机制：抗体累积学说认为，MP感染机体后发生一系列免疫反应，B细胞介导的体液免疫产生IgM、IgG、IgA、IgE等抗体，因反复MP感染致抗体效价逐渐增高而出现临床症状。自身抗体学说认为，MP抗原与人心、肺、肝、肾、脑、平滑肌等组织存在部分共同抗原，感染后产生相应的自身抗体形成免疫复合物，引起呼吸道外其他靶器官受损。炎症介质学说认为，在MP感染者中肿瘤坏死因子α(TNF-α)，白细胞介素(IL-6)等多种炎性介质较健康者高，从而导致肺及肺外多系统免疫损伤。MP作为超抗原使淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等炎性细胞浸润，促进一系列细胞因子(IL-1、2、5、8)的释放，这些因子与疾病的严重程度有关。齐建光等报道［4］，重症MPP肺外表现与支原体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关。

肾上腺皮质激素(如甲基泼尼松龙)具有强力抗毒、抗免疫、抗过敏作用，可阻断MP感染后免疫学发病机制，糖皮质激素既可抑制TH2细胞活化，同时也可抑制TNF-α的产生；此外，在炎症部位可减轻血管扩张，使淋巴细胞增殖减少，并使所有白细胞浸润以及巨噬细胞活化减少。轻度MPP无使用糖皮质激素指征，合并胸腔积液及中毒症状明显者，例如：合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者，有急性肺损伤或全身炎症反应综合征，胸腔短期内有较大量渗出者可以使用糖皮质激素(须在有效抗生素使用前提下)。

静脉大剂量丙种球蛋白中有丰富的IgG型抗体，能直接中和TNF-α，IL-6等炎性因子，并能封闭效应细胞Fc受体，阻断抗原-抗体反应，减少炎症介质释放，在重症MPP治疗中可起到阻断疾病进展的作用。且丙种球蛋白能增强机体抗感染能力和调理功能，具有免疫替代和免疫调节双重治疗作用，对控制病情、促进恢复有很好作用。

本组结果表明，治疗组在住院天数及退热时间、疗效上均优于对照组，证明在大环内酯类联合三代头孢抗感染基础上，早期使用糖皮质激素及静脉大剂量丙种球蛋白，有利于减轻症状，缩短治疗病程，减少后遗症，值得临床推广应用。

参考文献

1 胡亚美,江载芳.实用儿科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:1204.

2 赵顺英,马云,等.儿童重症支原体肺炎11例临床分析［J］.中国实用儿科杂志,2003,18(7):414.

3 程艳.肺炎支原体感染的免疫反应与临床.中国小儿急救医学,2006,13(4):387.

4 齐建光,张韶杰.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨［J］.中国当代儿科杂志,2008,12(10):719.