全科团队对123名社区高血压患者健康管理效果初步分析

目前高血压已经成为影响我国居民健康水平的一种不容忽视的慢性疾病，它是心脑血管疾病的重要危险因素，因心血管疾病而死亡的患者中有30%～40%是由高血压引起；脑卒中每年新发病例约150万，每年直接、间接经济损失约100亿元人民币［1，2］。据1991年高血压调查及2002年全国营养调查显示，60岁以上老年人高血压患病率由1991年的40.4%上升到2002年的49.7%［3］。21世纪心血管疾病防治战略论坛指出：“高血压病仅仅依靠医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群防治和对患者管理，改革和建立起能够提供长期稳定的社区人群终身全程服务，改变社区人群的被动就诊为主动预防的模式，以适应社区庞大的高血压患病群体的心血管病的防治需求”。因此，高血压的防治工作对保护居民的健康、提高其生活质量有至关重要的作用。以社区123名高血压患者为样本，通过为期1年的全科团队式健康管理，评析其效果，现报告如下。

资料与方法

以社区卫生服务中心所管辖的123例原发性高血压患者为研究对象，年龄71.09±4.84岁，其中男53例，女70例。

管理方法：⑴组建全科团队：每个团队有成员7～9人。其中全科医师3～4人，主要承担全科门诊、家庭病床、咨询、健康教育及慢病康复指导等职责；社区护士2～3名，主要承担社区护理、上门服务、参与健康教育活动等职责；公共卫生医师1～2人，主要承担传染病管理、计划免疫、妇女保健、精神卫生及突发公共卫生事件处置等职。在组建全科团队时，团队长实行竞聘上岗，团队其他医务人员实行双向选择，择优聘用。⑵方法：由全科团队深入社区，每周巡诊1次，每个月1次健康讲座，进行面对面的宣教、指导。具体措施包括：①生活方式干预：发放标准用盐勺，减少盐的摄入(每天少于6g)，争取做到戒烟限酒。②运动疗法：根据实际病情及身体状况选择适当的运动方法，控制运动量，以不引起身体不适为前提，并持之以恒；③心理指导：定期沟通与交流，培养和建立患者对健康负责和高血压病可防可治的信念，积极配合医生的治疗。④药物治疗：遵从小剂量联合用药、随访督导服药、个体化规律用药的治疗原则。

疗效评定方法：评价高血压患者管理前后血压控制率。

统计学处理：数据统计分析采用SPSS1310软件。

结 果

210例高血压患者管理前后血压比较，见表1。

讨 论

原发性高血压是我国居民中最常见的慢性病之一，是引起脑卒中、冠心病发病的主要危险因素。本调查结果显示，在全科团队健康管理1年后，血压控制显著改善，在社区居民中实施行为干预可控制高血压的发生和发展、减少并发症［4］，健康教育和促进是改变不良生活行为的有效途径［5］。全科团队式服务对社区人群高血压的控制管理有积极作用，是从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式［6］，是第一线的基层医疗保健。开展全科团队式服务，为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育六位一体的综合卫生服务，是缓解老百姓看病难、看病贵降低基本医疗费用的有效措施；是提高老百姓对卫生服务满意度的有效途径；是实现卫生工作重心下移，防病关口前移目标的重要举措［7］。全科团队下沉式健康管理高血压等慢性病起到了安全、有效、连续、便捷等作用。为此，要不断加强和完善社区卫生服务中心全科管理团队的运行机制探索，积极创新社区卫生服务模式，不断适应我国医疗体制改革需求，让社区居民真正享受到可及、连续和综合的社区卫生服务。

参考文献

1 黄建凤,Widman RP,顾东风,等.我国成年人单纯性收缩期高血压患病率调查［J］.中华预防医学杂志,2005,39(1):7.

2 林云,左惠娟,冯春荣,等.老年高血压患者社区随访及血压控制情况［J］.中华预防医学杂志,2007,41(2):122.

3 陶寿淇.中国高血压的患病率、知晓率及治疗状况:1991年抽样调查结果［J］.高血压杂志,1995,17(增刊):14.

4 《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》.沪卫疾控(2004)45号.

5 韩彦彬,董柏青.高血压人群健康干预常见模式的研究进展［J］.中国慢性病预防与控制,2008,16(5):540-543.

6 刘映芳.社区健康教育在防治高血压病中的作用［J］.中西医结合杂志,2006,16(3):181-182.

7 韩幼平,陈继根.新型全科团队运行机制探讨［J］.实用全科医学杂志,2006,4(6):709.