美国医保及其启发

美国自从在 20 世纪 30 年代迎合着“罗斯福新政”走出大萧条（Great Depression）的步伐建立比较完善的社会保障制度以来，在大半个世纪时间里，社会保障制度一直是美国的骄傲。现在，致力于建立和完善社会主义市场经济体制的中国，面临建立我们自己的社会保障体系的大课题。在这个时候，了解一下美国的社会保障制度，对于我们无疑会有一定的参考价值。

一、美国医疗保险制度概况

美国医疗保险制度主要由公立医疗保险和私立医疗保险两部分构成。从 1966 年起美国政府开始实施“医疗照顾”和“医疗资助”两种社会医疗保险制度，前者主要用于 65 周岁及以上的人群，后者主要针对低收入者（包括年幼者、残疾人等）。美国政府执行的“医疗照顾制度”“医疗资助制度”等社会医疗保障计划是受到政府支持的“蓝十字 / 蓝盾计划”（Blue Cross/Blue Shield Plan）。

美国绝大多数商业医疗保险公司提供两项基本的医疗保险项目，即医疗费用保险和无收入能力保险。美国医疗保险制度公私结合，退休老人和低收入者有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。

二、生病与保持健康（Being Ill and Keeping Healthy）

（一）保险（Insurance）

Three is no National Health Service in the USA.Wherein general you pay for everything in the field of health andmedicine-and expense can be astonishingly high.当然，美国也不是完全远离文明的国家，政府为达到一定年龄（65 岁以上）的老人和穷人提供免费医疗，尽管他们得到的医疗服务不如那些付钱人享受的医疗服务好。如果你不是穷人，你是得不到免费医疗的———他们会向你收费治疗，直到你分文不剩，然后再为你免费治疗。笔者在网上看到一个视频《美国医疗（sicko）01》，当中有一个案例，美国一个锯木工人在锯木作业时不慎将中指和无名指锯掉。医院收治后开出价格：接中指，费用$50 000；接无名指，费用$12 000。这位可怜的锯木工人因为没有参加医疗保险（Health Insurance），只能选择便宜点的———接无名指。

据统计，美国现有 5000 万人没有医保，2.5 亿美国人为有保客户。然而，保险公司（Health Insurance Company）对于理赔有非常严格的限制。他们不是致力于为客户（client）服务，而是千方百计地 deny（拒绝）客户的理赔申请。健康保险行业列出了很长的一个 lis（t列表），属于这份 list 当中的情况（包括糖尿病、心脏病、某些癌症等的预期症状），保险公 司 是 不 会 为 投 保 人 提 供 理 赔 的 （If you have theseconditions，you can not ge tinsurance）。而这张 list 长到可以绕房间一周，笔者看至少应该是 50 平方米的房间。他们（保险公司）总能找到“合理的解释”deny 投保人的理赔申请，为的就是商业利益（Commercial Profit）的最大化。而这极有可能剥夺一个人的生命，因为他将无钱支付巨额的医疗费用而只能等死。事实上，这导致成千上万的本可以康复的病人提前去见上帝。

（二）就医（GoingtoHospital）

在美国，倘若住院，你会享受舒适的环境并接受良好的治疗。每位给你看过病的医生，每个给你治疗过的麻醉师，这些你都得付钱，还有住房费，这很可能比住旅馆的房间贵得多。房间里如配上电视或电话的，你就要付更多的钱。几天之内你的账单可能达到几千美元。在美国，医院、诊所都不“养”医生。医生和麻醉师、放射师等，都是“个体户”。他们只是在医院、诊所挂单，可以挂几个地方，随叫随到。所以病人收账单的时候，各收各的，五花八门。如果你需要叫救护车（ambulance），还得另付费。当你摘 要：在过去的半个多世纪中，美国的社会保障制度足以自傲。虽然其行制度也出现了诸多弊端，但是也有很多的成功经验。在我国建设社会主义市场经济体制中，建设具有中国特色的社会保障体系也是题中之意。辩证吸取的美国经验，避免美国的教训是很必要的。到达医院之后，要准备回答的第一个问题不是你出了什么事，而是你能否付得起钱以及谁给你提供保险。即便在你流血不止的情况下也会如此。

三、加拿大与英国的医疗保险体制

相比之下，美国的邻国加拿大的医疗保险是全民免费。不用担心没钱看病，因为看病几乎自己分文不花。所以，在美加拿大人对美国的医疗制度很不满，在美加拿大人更倾向于回国治病。与加拿大类似的还有英国的公费医疗制度，简直就是共产主义。

与美国不同的是，加拿大建立的是全民的福利医保体制，政府在其中发挥着巨大作用，政府可以强有力地与保险公司、医院和药厂谈判，压低价格。在美国，政府所掌握的社会资源仅仅局限于两个社会福利性质的医保计划：

一是为老年人提供的“医疗照顾计划”；二是是为低收入或失业人士提供的“医疗救助计划”。这两个计划波及的人数少，极大地限制了政府谈判能力。美国是一个极力强调个人自主的一个社会，建立一种全民医保形式会与这种宽松的个人选择权相矛盾，其在一定程度上会限制个人选择权的实现。正是难以兼顾个人选择自由权与全民医保体制之间存在着张力，美国医保体制就只能保持目前这种市场化、私有化的机制。随着时间的推移，美国这套机制出现了严重的失灵：投入的钱越来越多，收到的效果却不成正比。根据美国“公众福利基金会”2012 年 3 月的调查，从 1993 年到 2003 年，美国的医疗开支从 9 000亿美元增长到 17 000 亿美元，人均开支从每年 3 354 美元增长到 5 670 美元。这两项指标在西方国家都算是高的，但医疗服务的质量却并不是最高。在相关的医疗机构的综合对比研究中，美国医疗服务的总体质量位居德国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国之后。造成这一窘境的关键就在于医疗费用过高，并且连年飞涨，进而带动医疗保险的保费也连年暴涨。面对如此形势，政府为什么不采取行动遏制医疗费用暴涨的趋势呢？导致医疗费用涨价的原因是医疗技术、设备不断更新和新药不断面世。其中以药费飞涨，尤为显著。美国医疗费用的价格主要是保险公司与医疗机构制衡的结果，缺少对药厂和医疗设备公司的制约。医院在这个利益博弈中并不具有优势，高昂的费用并没有为医院带来更多收入，这些收入最主要的还是流进了药厂和医疗设备公司的口袋。保险公司在这种体制下并不能起到压制涨价的作用，因为它们与药厂和医疗设备公司之间没有直接的经济关系。更为关键的是药厂和医疗设备公司在美国两党政治中扮演着重要的角色，它们是最大的资金捐助者，拥有强大的院外活动能力，任何压制价格的举动势必遇到难以想象的阻力。这就造成一个有趣的现象：美国公司出产的药，在美国卖很贵，在加拿大卖却被加拿大政府压得很低。所以有无数美国人涌到加拿大买药。除此之外，医疗保险的覆盖率也是一个关键问题，由于美国没有全民医保，整个体系建立在市场化、私有化基础上，造成医保体系分割、无序的特点。政府和企业的福利覆盖不了所有人，相当一部分人处在三不管的尴尬中。笔者觉得，与之相比，美国始终没有建立英国或加拿大那样的全民公费医疗和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调自我负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负责的医疗保险制度会浪费无度。而英国这样的欧洲国家，传统的社会民主主义思想，更倾向于社会负责、国家责任。

四、美国医疗保险面临的问题及改革

以市场经济（Market- oriented Economy）发达著称的美国社会，医疗保险费用居高不下，享受不到医疗保险的人数持续上升。据此，美国的医疗保险制度改革和医疗卫生体制改革不得不进行。笔者认为，这其中最值得中国进行医疗卫生体制改革借鉴的是解决医生自律问题的措施。其中，笔者认为最值得借鉴的如下内容。

第一，美国医生由自律组织和医院董事会保险公司双重管理，任何一方如果接到检举或投诉某医务人员收受病人钱财，一经查实，就会终生吊销该医务人员的执照，因此医生们不敢收受“红包”。安徽经济生活频道《第一时间》，有一则新闻我记得很清楚，一接受剖宫产的产妇因其丈夫只送给主刀医生一百块钱的“红包”，被缝，被媒体曝光，院方先是称缝错了，后来竟表示是因该产妇患有痔疮，故顺便做了“痔疮手术”，是“好心办了坏事”。美国对违规的行为处罚严厉，使医生们不敢违规。中国特别应当借鉴，严惩违规行为，同时还应该加强督导和监管，真正做到“法律面前，人人平等”“天子犯法与庶民同罪”。

第二，美国医生在开始接受医学教育时，医学伦理教育就始终与专业课同步进行。这项举措可以培养医生的人道主义精神、同情心、诚实和无私，逐步形成正确的价值观和人格，使医生从内心深处就认为接受病人的“红包”是一件非常可耻的事。我们知道，价值观和人生态度决定一个人的行为。从事任何职业，在学习职业技能的同时，也应该同时学习该职业（或行业）的伦理规则和道德操守。考会计，除了要考《会计基础》和《会计电算化》外，还有一门必考的是《财经法规与会计职业道德》。社会工作专业也是如此，除了要学习社会工作基本原理、知识、技巧、方法外，还要学习社会工作伦理守则和职业操守、基本价值观原则等。

五、结语

我们研究美国医疗保险体制的主要目的，是为了服务于中国正在进行的医疗卫生体制改革。不过，我们在借鉴工作中一定要注意国情的不同，切不能生搬硬套。中国的医疗改革无疑是难度很大的系统改革，有必要全面总结这些年来的经验教训，同时借鉴外国在这方面的实践，解决好医改这个难题。