心脏瓣膜置换术后动态监测血栓前体蛋白的临床价值分析

[摘要] 目的 动态监测分析血栓前体蛋白（TpP）对心脏瓣膜置换术后抗凝治疗及检测的临床价值。 方法 收集2012年5月～2013年5月于本院开展心脏瓣膜置换术的40例患者为研究对象，将其随机均分为观察组和对照组，两组均于术前1 d，术中（开放主动脉30 min后），术后第2、3天检测各项指标，其中对照组仅检测凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR），观察组同时检测TpP、PT和INR，比较两组的INR和PT值，评价敏感性。 结果 两组术前1 d，术中，术后第2、3天PT及INR差异无统计学意义（P>0.05）。两组脑栓塞、轻度出血发生率差异无统计学意义（P>0.05）。心房颤动与窦性心律患者的INR比较，差异无统计学意义（P>0.05），TpP比较，差异有统计学意义（P

[关键词] 心脏瓣膜置换术；血栓前体蛋白；血栓形成；动态监测

[中图分类号] R654.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0021-03

Clinical analysis of dynamic monitoring thrombus precursor protein after heart valve replacement

DAI Ming1 LI Qiu2 WU Jian-guo1 TANG Kai1

1.Department of Cardiac Surgery,Central People′s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 524037,China;2.ICU of Central People′s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 524037,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of dynamic monitoring thrombus precursor protein (TpP) after heart valve replacement. Methods 40 cases of patients with heart valve replacement in our hospital from May 2012 to May 2013 were selected as the research objects,who were randomly divided into observation group and control group,20 cases in each group,the index of two groups 1 d preoperative,intra-operative (open aortic 30 min),each postoperative 2 d,3 d were detected,of which only the prothrombin time (PT),international standardization ratio (INR) were examined in control group,at the same time,the TpP,PT and INR were examined in observation group.The INR and PT of two groups was compared. Results The PT and INR of two groups 1 d preoperative,intra-operative,each postoperative 2 d,3 d had no significant difference (P>0.05).The incidence of cerebral embolism and mild bleeding of two groups had no significant difference (P>0.05).The INR of patients with atrial fibrillation and sinus rhythm had no significant difference (P>0.05),but the TpP had significant difference (P

[Key words] Heart valve replacement;Thrombus precursor protein;Thrombosis;Dynamic monitoring

心脏瓣膜置换术是多种心血管疾病的有效方式，但手术可能影响患者的凝血功能，进而形成血栓栓塞等危险并发症[1]，严重影响患者的预后。目前国际上常以凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）作为主要抗凝检测指标[2-3]，虽然具有极好的效果，但对于抗凝治疗却仍然存在着一定的局限性，如可能导致患者出血。本文通过对40例心脏瓣膜置换术患者的对比研究，证实了在动态监测PT及INR的同时，配合监测患者的血清血栓前体蛋白（TpP），能够更有效地指导开展抗凝治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年5月～2013年5月本院40例心脏瓣膜置换术患者为研究对象，抗凝资料完整，行NYHA分级，患者心功能均为Ⅱ级或Ⅲ级，排除肝肾功能异常、具备出血史的患者，手术方式均为体外循环常规置换术。按完全随机法将其均分为观察组和对照组。其中观察组20例，男12例，女8例，年龄13～64岁，平均（43.1±6.9）岁，置换部位包括二尖瓣9例、双瓣6例、主动脉瓣5例；对照组20例，男13例，女7例，年龄范14～67岁，平均（44.6±8.7）岁，置换部位包括二尖瓣10例、双瓣6例、主动脉瓣4例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于术后立即开始服用华法林进行常规抗凝治疗，视患者实际情况，控制药物用量在1.25～3.75 mg/d，患者研究期间不服用其他任何抗凝或抗血小板药物。

血液标本采集时间为术前1 d，术中（开放主动脉30 min后），术后第2、3天。标本制备一般步骤为：采集患者静脉血，取枸橼酸盐抗凝管1个，注入2.7 ml血液标本；将枸橼酸盐抗凝管置入离心机，分离血浆，保存于-80℃的冷冻环境中，其中1 ml血浆用于检测TpP含量，可择期开展，剩余血浆用于检测PT及INR，要求在2 h内完成。TpP行ELISA法检测、PT及INR由全自动凝血分析仪测定，所有实验步骤均严格按仪器及试剂说明书测定，同时符合相关标准。

对照组患者仅检测PT及INR，其中正常PT值选择同期行体检健康人群的数据平均值，为10.58 s，以此来评价抗凝效果；观察组患者在此基础上同时检测TpP值，并评价TpP对血栓形成的敏感性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以x±s的形式表示，采用t检验，计数资料以率（%）的形式表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组PT及INR的比较

两组术前1 d，术中，术后第2、3天PT及INR差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组并发症的比较

观察组中发生脑栓塞2例（10.0%），发病时复查INR，其值分别为1.33、1.58，行对症治疗，病症好转；出现轻度出血3例（15.0%），复查INR，其值分别为2.41、1.53、1.38，减轻华法林用量，病症好转。对照组中发生脑栓塞2例（10.0%），发病时复查INR，其值分别为1.55、1.43；出现轻度出血2例（10.0%），发病时复查INR，其值分别为2.05、1.76。两组脑栓塞、轻度出血发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组中均存在INR>2，但表现为出血以及INR

2.3 观察组的其他结果

术后第3天，观察组中，共有7例心房颤动患者，13例窦性心律患者，两者INR比较，差异无统计学意义（P>0.05），TpP比较，差异有统计学意义（P0.05）。进一步分析观察组中出现脑栓塞患者的TpP，发现其均超过正常值（上限为6 μg/ml），对于所有出现出血的患者，其TpP明显低于正常值（下限为2 μg/ml），提示TpP的敏感性高达100%。

表2 观察组INR、TpP在心房颤动与窦性心律患者中的表达（x±s）

3 讨论

3.1 传统抗凝治疗检测的局限性

评价抗凝治疗效果的主要指标是PT，而其标准值在不同区域针对于不同人群有显著差异，因此难以设定一个标准值作评价。目前最广泛的标准化报告方式是INR[4]，标准计算公式为INR=PTRISI，能够有效降低凝血活酶实际活性对检测结果的影响[5-6]。

本研究显示，仅以INR评价抗凝治疗效果存在明显的局限性，INR受到凝血活酶的影响，目前有研究显示，INR在抗凝早期难以有效反映治疗效果，尤其对小剂量口服的患者，其敏感性非常差，刘军锋[7]等的研究证明此观点。本研究中，对照组与观察组共出现4例脑栓塞患者，均因抗凝不足，同时出现5例出血患者，均因抗凝过度，出现并发症的患者中，均有INR过高或过低患者，例如2例出血患者INR

3.2 动态监测TpP的临床价值

在血栓形成初期，机体会生成TpP，有研究显示，该标志物对血栓形成的敏感性，甚至超过凝血酶抗凝血酶复合物[9]，因此从理论上看，其可以有效显示心脏瓣膜置换术后的抗凝效果。但传统上，考虑到此类患者面临的潜在威胁较大，不便于实验探究，因此此类研究尚不多见；然而现阶段医疗环境已有了显著的提升，已具备开展此类研究的先决条件。

通过本研究，获得以下几点有意义的成果：①观察组中，心房颤动患者与窦性心律患者的INR水平差异无统计学意义，但心房颤动患者的TpP浓度高于窦性心律患者，提示TpP浓度能够揭示心房颤动患者面临的栓塞风险，与孙进学等[10]关于动脉粥样硬化的研究结果类似；②观察组中，出现脑血栓的患者，无论INR正常与否，其TpP水平均高于正常范围，轻度出血的患者，无论INR是否低于1.50，其TpP水平均低于正常范围，提示TpP浓度能够有效地反映患者抗凝不足或过高的问题，且敏感性较高，Mega等[11]的研究中也提及此观点；③TpP浓度与INR仅表现出低度的负相关，提示TpP可以作为独立于INR的另一项指标评价置换术后抗凝效果。

总之，在评价心脏瓣膜置换术后抗凝效果时，需要以INR作为最主要的评价标准，但同时增加一个TpP标准，能够有效提升评价的敏感性，值得推广。

[参考文献]

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[7]刘军锋，贾克刚，吴燕，等.血栓前体蛋白对心脏瓣膜置换术后血栓形成及抗凝监测的应用价值[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（9）：803-806.

[8]谭莹，张吉才，李文斌，等.糖化血红蛋白及血栓前体蛋白检测对急性缺血性脑血管病患者的临床价值探讨[J].现代中西医结合杂志，2013，22（19）：2145-2146.

[9]赵顺锋.外周血单核细胞TLR4表达、血栓前体蛋白和纤维连接蛋白与急性脑梗死患者的相关性研究[J].现代检验医学杂志，2010，25（3）：140-142.

[10]孙进学，禚金花，刘振军，等.血栓前体蛋白（TpP）用于动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞急性早期诊断的研究[J].中国医药导刊，2009，11（8）：1274-1275.

[11]Mega JL，Morrow DA，de Lemos JA，et al.Thrombus precursor protein and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（25）：2422-2429.

（收稿日期：2014-04-30本文编辑：郭静娟）