重症医学科患者非计划性拔管的原因分析及护理对策

非计划性拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。非计划性拔管也称意外拔管，各类导管的意外拔除已经成为ICU中的常见问题，不同种类导管非计划性拔除的发生率各有不同，不同临床单位报道的发生率也不同。文献报道较多的是针对气管插管患者的UEX发生率，国外一些前瞻性研究曾报道，UEX的发生率为3%～16%[1]和4.2%～8.3%[2]。国内对发生在气管插管的UEX报道较多，对发生在中心静脉导管、导尿管、胃肠管、胸引管的UEX情况报道较少。但是除气管插管外的其他导管UEX的实际发生率并不一定少，主要原因可能是重视程度的差异。UEX 如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因，有文献报道：发生UEX 后需要重新置管的患者病死率可达25%[3]。因此对于各类导管管路滑脱与再插率的统计已成为等级医院评审标准中评价重症医学科质量与安全管理中的一项指标。笔者通过对本院重症医学科的患者非计划性拔管情况进行回顾性分析，并提出防范性护理对策。

1 临床资料

2013年～2014年本院重症医学科共收治危重患者452例，其中男354例，女98例，年龄4～92岁，非计划性拔管患者共29例，其中经口气管插管例5例，脑室引流管例1例，腹腔引流管2例，导尿管5例，胃管13例，中心静脉置管3例。5例经口气管插管意外拔管后有3例重新置管，2例未重新插管给予吸氧，导尿管意外拔管后均有不同程度的尿道出血给予等对症处理，其他导管脱落后经及时发现给予对症处理均未发生严重并发症。

2 原因分析

2.1患者舒适的改变 疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%[4]。入住重症医学科的患者绝大部分处于生命危急状态，需要建立人工气道，气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸；中心静脉置管监测中心静脉压进行补液维持循环功能，给予药物治疗；置入胃管、尿管，根据治疗需要或术后放置各种引流管。非深昏迷患者，镇静药物或麻醉后复苏期间患者感觉全身不适，尤其是进口气管插管患者不能耐受，不能讲话，各种恐惧、焦虑、疼痛感使患者身心备受折磨，这些身体舒适的改变使患者潜意识的想拔掉身体上的各种留置管道。

2.2患者意识不清、躁动 意识不清楚，躁动、谵妄是患者自行拔管的重要因素。处于谵妄状态的患者清醒期与谵妄交替出现，昼轻夜重[5]，虽给予保护性制动及心理护理，患者仍然不能配合。本组患者有2例均因为意识不清楚、躁动，虽经约束双手而自行拔除经口气管插管，5例尿管拔除患者均处于老年痴呆、颅脑外伤意识不清自行拽管而至尿道损伤出血。

2.3缺乏有效的约束 对于意识不清、躁动的患者，护士虽给予保护性制动使用腕带，但是腕带打结不牢固患者可自行松解，腕带打结床档离头部太近患者可抬头弯曲使面部靠近手部而自行拔除气管插管或胃管等。护士、护理员给患者翻身或操作后未绑好约束带，家属探视时间给患者松开约束腕带致患者双手解放而拔出各种导管。

2.4清醒患者自行拔管 清醒患者进口气管插管比较耐受，积极配合治疗护理操作，与护士交流不愿意约束双手，护士多次给予讲解插管的重要性及不能拔管，患者配合良好，护士相信患者后未给其约束双手，但是患者却乘护士不注意拔除进口气管插管或引流管。本组2例男性患者就属于此种情况。1例老年患者在夜间睡眠中不自主拔掉腹腔引流管。

2.5导管固定不牢固 各种导管固定不牢固，如面部油脂多、出汗，固定胶布被分泌物浸湿，有的引流管，中心静脉导管固定缝线脱落，可致导管容易脱落。本组2例患者因颈内静脉置入中心静脉导管的缝线脱落，致导管在移动患者时脱出。

2.6药物镇静不理想 危重患者虽给予药物镇静治疗，但患者仍然躁动不能安静配合治疗，加之双手保护性制动，患者更易激惹，任何刺激均会导致患者剧烈躁动，本组意外拔除经口气管插管患者中有两例女童，1例13岁因药物中毒患者虽给予较大剂量药物镇静，但效果差，患儿躁动剧烈而自行拔管；另1例4岁患儿硬膜下血肿，躁动时头部摆动且与呼吸机对抗，经口气管插管虽没有明显从口腔脱出，但插管上移而重新插管。

2.7医务人员操作不当 危重患者因治疗需要往往全身插满各种管道，多通道的输液管道、导联线、各种引流管，本组有1例患者中心静脉导管脱出因护士操作时工作服的衣扣及上衣袋的笔将输液器勾住而致导管脱出。1例患者脑室引流管因医生退管后引流管自行脱出。

2.8其他因素 护士交接班不认真，没有及时发现导管的位置及固定情况，护士缺乏对患者意外拔管的风险评估等。本组1例患者从外院转回，腹部腹带固定，腹腔引流管未见液体引出，后打开腹带发现引流管早已脱出；有的胸腔引流管留置时间太长，引流口成窦道不易固定致引流管易脱出；有的危险因素同时存在，例如患者药物镇静不理想，患者躁动，约束不好患者很容易自行拔管；护士人力资源不足，低年资护士护理经验缺乏，专业知识不足等等。

3 护理对策

3.1妥善固定各种导管，做好护理交接班。对于不同的导管护士要给于正确的固定方法，经口气管插管每次口腔护理后都要重新固定，采用寸带及胶布双重固定法，松紧以一指为宜，如有分泌物浸湿及时更换固定胶布，防止脱出。护士交接班时要认真检查各种管道的固定情况，评估导管安全性，检查并记录导管置入深度及通畅情况，每次翻身前后均要求检查评估，护士着无纽扣专科工作服，防止因操作不当致管道脱出。

3.2对导管安全性进行评估，做好有效的护患沟通。对于留置各种管道的患者，护士要进行导管安全性评估，包括患者的病情、年龄、意识、肢体活动、配合情况、管道置入种类及部位、固定情况、镇静药物效果及制动效果，从而引起护士对留置导管安全性的高度重视。对于清醒患者护士一定要沟通到位，告知患者各种置管的重要性、保护性制动的意义及拔管后的不良后果，取得患者及家属的理解同意。告知家属探视时不能随便解除约束腕带，对于脱机准备拔管的患者护士也要做好沟通，让患者坚持，等待医生安全拔管。

3.3给予有效的保护性制动 患者剧烈躁动时要及时汇报医生，不仅要约束双手，必要时还要给于肩部，膝部、足部及身体的约束，本科以往使用的约束腕带陈旧，粘合不紧易松脱，2013年发生4例气管插管意外拔管后及时更换了约束具，使用"熊掌式"约束手套后至2014年无1例患者拔除经口气管插管。

3.4加强医护合作，做好患者镇静镇痛管理。降低意外拔管的发生率，医护合作是关键。对于药物镇静的患者进行镇静效果评估，使患者充分达到镇静状态，配合治疗护理工作，保障护理安全。镇静效果不佳时及时汇报医生，选择或加用合适的镇静药物，尤其是在夜间值班时，护士一定要及时汇报医生；每日早晨停用镇静药物唤醒治疗时，护士要密切观察患者情况，防止患者再次躁动而有拔管倾向。医生要及时正确评估患者是否有拔管指针，避免不适当的拔管延迟而增加患者痛苦及拔管风险。

3.5加强专科知识培训，合理安排护士人力。重症医学科低年资护士多，护士入科后科室要给予本专业相关知识培训及各种护理安全、法律法规知识培训，提高护士的风险意识。护士长弹性排班，合理安排护士人力，每班护士新老搭配，根据护士能力安排分管患者，护士长及带班组长定时检查护士工作情况及患者情况，及时发现隐患给予防范对策。

3.6发生意外拔管及时汇报，正确处理。如果发生意外拔管不良事件，当班护士要及时正确处理，例如经口气管插管拔除后，每床备有面罩，立即接呼吸机无创通气，自主呼吸好的患者给予吸氧，同时立即通知医生及护士长，给予重新置管等处理，做好记录。之后科室按规定上报不良事件，组织护士讨论，分析原因总结经验教训，及时改进工作。

4 小结

非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重要问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等问题，也是医患纠纷的隐患。因此，在重症医学科及各监护病房对于危重患者如何做好各种留置导管的护理，防止非计划性拔管仍然是我们护理安全管理的重点工作，以最大程度减少与防范非计划性拔管的发生。

参考文献：

[1]方力争，周畔，方强，等. 气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析[J].护士进修杂志，2003，18（5）：404-406.

[2]方静，杨海燕，刘汉，等. ICU 患者气管插管非计划拔管原因分析及护理对策[J]. 护理学杂志，2004，19（2）（外科版）：37-38.

[3]Carrion MI，Aguso D，Marco s M，et al. 气管内插管，胃管和中心静脉导管的意外拔除[J]. 世界医学杂志，2000，4（8）：9-12.

[4]宋槐琦，冯影.ICU患者气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146-147.

[5]金晶，金信淑，尚志，等.老年谵妄精神障碍的辨别[J].国外医学护理学分册，2002，21（2）：78-79.