心脏骤停的规范抢救原则

提问：心脏骤停的抢救，不同人、不同科室采用不同药物，有些是肾上腺素每隔2min推1mg，可达龙每4min推300mg等等，有没有一个相对标准的规范用法呢？

解答：参考美国心脏学会（AHA）、欧洲复苏学会（ERC）等制定的2010心肺复苏和心血管急救指南，以及心肺复苏2011中国专家共识，将心脏骤停抢救的规范原则归纳如下：

心脏骤停（Suddencardiacarrest，SCA）主要由4种心律引起：心室颤动（室颤）、无脉性室性心动过速（室速）、无脉性电活动和心室停搏。尽早实施高质量心肺复苏（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）、尽早除颤是抢救的关键。

致SCA心律失常的处理

（1）室颤/无脉性室速抢救

应立即胸外按压并应用除颤器给予电击1次，能量双相波为200J，单相波为360J。电击后继续胸外按压2min，再检查心律，如需要可再次电击。如电击后室颤终止，但稍后又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤/无脉性室速期间，医务人员必须保证CPR的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止CPR的操作。

当至少1次除颤和2minCPR后室颤/无脉性室速仍持续时，可给予肾上腺素或血管加压素。当室颤/无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时，可给予胺碘酮。如无胺碘酮，可给予利多卡因。

（2）无脉性电活动/心室停搏抢救

应立即进行CPR2min，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行CPR。一旦有应用抢救药物的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。

SCA的常用药物

SCA期间药物治疗的主要目的是促进自主心律的恢复和维持。

（1）肾上腺素

主要作用为激动α肾上腺素能受体，提高CPR期间的冠状动脉和脑灌注压。在高级心肺复苏期间，在至少2minCPR和1次电除颤后每3―5min应用肾上腺素1mg，经静脉或骨髓腔注射。多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率。

（2）血管加压素

血管加压素与肾上腺素相比在预后上无差异。可经静脉或骨髓腔应用1次40U血管加压素替代第1或第2次剂量的肾上腺素。

（3）胺碘酮和利多卡因

用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速。与安慰剂或利多卡因相比，胺碘酮能增加将患者送至医院进一步抢救的机会和比例。

胺碘酮首剂为300mg（或5mg/kg）经静脉或经骨髓腔内注射，用20ml5%葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤1次，如仍未转复，可于10―15min后再应用150mg，如需要可以重复6―8次。在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mg/min，后18h为0.5mg/min，总量不超过2.0―2.2g。

如无胺碘酮，可使用利多卡因，初始剂量为1.0―1.5mg/kg静脉注射，如室颤/无脉性室速持续，每隔5―10min后可再用0.50―0.75mg/kg静脉注射，直到最大量为3mg/kg。药物应用不应干扰CPR和电除颤的进行。

（4）碳酸氢钠和溶栓治疗

对SCA患者，不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量，用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，尽快恢复自主循环，是SCA期间恢复酸碱平衡的主要方法。当代谢性酸中毒是SCA病因等特殊情况下，可以使用碳酸氢钠。溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是SCA病因时，可考虑经验性溶栓治疗。

经CPR恢复自主循环，心电图等提示ST段抬高急性心肌梗死证据，应考虑冠脉介入诊治，不具备条件者可以溶栓治疗作为替代方案。

（5）阿托品

2010指南建议阿托品不再作为无脉性心电活动或心室停搏时的常规治疗药物。阿托品是症状性窦性心动过缓/房室结水平传导阻滞或窦性停搏患者等待经皮或经静脉起搏器治疗时的临时治疗措施。成人静脉给药首剂为0.5mg，每3―5min可重复给药1次，总剂量为3mg。

病因治疗

应针对各种导致SCA病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾/低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠状动脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。

来源：中国心血管杂志