加强巩固农村医疗实施工作意见

既要保证人人能够享受基本医疗保证。推动三项制度平稳、协调发展。要做好新农合、城镇居民基本医疗平安和城镇职工基本医疗平安制度在相关政策及经办服务等方面的衔接。又要防止重复参合（保）重复享受待遇。

巩固和发展新农合制度是重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导。多部门配合，关系到广大农村居民的切身利益。卫生部门主管。经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。卫生、财政、农业、民政等相关部门要在市政府的领导下，加强协调、密切配合、各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门职能作用，做好政策制定、组织实施和综合管理工作，承担主要的新农合经办工作，理顺管理经办体制；财政部门要加大投入力度，按时拨付财政补助资金，加强新农合基金使用的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，协助贫困农村居民解决特殊困难。其他相关部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不时巩固完善，继续发展。

根据省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》通知精神。特制定本实施方案。现结合我市实际情况。

一、基本原则

坚持政府组织、以家庭为单位自愿参与原则。合理规避透支风险。积极探索门诊弥补与住院弥补有效衔接的弥补模式，参合率稳定在98%以上。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。充分发挥基金效益。坚持以大病统筹为主。努力提高参合农民的受益水平和扩大受益面。

二、参合管理

持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参与新农合。中小学生随父母参与户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。逾越缴费期限内出生的新生儿。自出生之日起同等享受新农合的弥补待遇。其父母等家庭成员按规定参合的出生三个月内补齐个人缴费和各级财政补助资金后。

个人缴费按有关规定执行。参与无偿献血的农村居民。个人缴费免交自缴费用按有关规定执行。农村低保、五保供养、重点优抚、失地农民等对象参与新农合。其自己或直系亲属参与新农合。

三、基金管理

（一）基金筹集

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。年人均筹资水平为150元。中央财政60元，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。当前。其中。省财政54元、设区市财政3元和市财政3元，农民个人缴费每人每年30元。

各乡（镇）要积极探索符合当地情况。简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由农行通过农村居民的惠农卡账户代缴等方式。降低筹资利息，农村居民易于接受。逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳。提高工作效率。不论何种缴费方式，收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。

（二）基金分配

1．风险基金。风险基金提取、使用和管理方法等按《省新型农村合作医疗试点县风险基金管理方法》财社124号）和《省新型农村合作医疗基金财务制度》财社30号）执行。>

2．大病统筹基金（含门诊统筹基金）中央及地方财政对参合农民的补助资金。占当年筹资总额的20%大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的弥补、门诊大病（慢性病）弥补、门诊统筹补助和住院分娩弥补等。以及农村居民参合自缴费用全部计入大病统筹基金。门诊统筹基金从大病统筹基金划分进去。

（三）基金结余

统筹基金当年结余原则上控制在15%以内。须按有关规定进行二次补偿。累计结余不逾越当年统筹基金的25%基金结余过多。

四、弥补管理

（一）住院弥补

1．住院弥补设置

1住院起付线。按定点医疗机构设立四级起付线。市级300元。其他非定点医疗机构800元，乡（镇）级100元。市外600元。起付线以下为个人自付部分。对农村低保对象、五保供养对象在本市范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行弥补。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

2住院弥补封顶线。住院弥补封顶线为5万元。

3住院弥补比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比。乡（镇）级85%市级65%市外45%其他非定点医疗机构为35%外伤病人住院按同级别弥补比例下降10%进行弥补。

4实行住院最低弥补规范。参合农民住院可报费用达到起付线后。如1年内多次住院。

5统一使用《省新型农村合作医疗基本用药目录》参合农民在所有定点医疗机构住院治疗。药事服务费按参合人员住院使用基本药物总量的15%由新农合基金补偿。使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10%实施国家基本药物制度的乡镇卫生院。

6市级定点医疗机构使用中药和中医激进技术治疗疾病。>

7统筹基金不予支付和支付局部费用的诊疗项目。其中高值耗材严格执行政府招标推销价格。

8实行住院病人登记和外伤病人入院演讲制度。参合农民因病在定点医疗住院的入院时须凭身份证及医疗卡到该院农医办予以登记。因意外伤害确需住院治疗的市内住院须在入院后二天内到市农医局料理演讲手续。

9因打架、酗酒、自杀、违法犯罪、交通事故（包括酒后驾驶及违反交通规则驾驶）工（公）伤事故、医疗事故以及其他有第三者责任的意外伤害所发生的医药费用新农合不予补偿。

10积极探索和完善参合农民在相邻县、乡医疗机构住院医药费用按市内同级别定点医疗机构住院弥补的做法。

2．其他专项弥补

按有关规定执行。农村孕产妇住院分娩、光明·微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、爱心医疗救助对象弥补。>

（二）门诊大病补偿

起付线为0元、封顶线为3000元。同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院弥补方法进行弥补。将恶性肿瘤、慢性肝炎（含肝硬化）慢性肾病、脑卒中后遗症、糖尿病、精神病、系统性红斑狼疮、结核病（日援项目除外）等8种门诊慢性病列入门诊大病补偿范围。门诊大病的弥补比例按同级医院弥补比例执行。>

（三）门诊统筹弥补

门诊统筹弥补范围包括门诊检查、治疗、药品费用。封顶线以家庭为单位、按每人每年50元计算。村卫生所门诊次均费用限额为30元。门诊统筹资金由市农医局统一管理，不设起付线。弥补比例为35%乡镇卫生院门诊次均费用限额为40元。以乡镇为单位总量控制，不得超支，结余转下年度使用。门诊统筹资金发生透支时，由乡村两级定点医疗机构按比例承担，参合农民不承担门诊统筹基金风险。

历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医疗费用参合农民自付部分。

五、弥补顺序

（一）住院弥补

省内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用。出院后携相关弥补资料到新农合经办机构进行弥补。按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补偿的金额。市外非定点医疗机构住院。

（二）门诊弥补

参合农民在乡、村定点医疗机构门诊就诊时。由定点医疗机构直接减免门诊弥补费用。应携带新农合卡。

（三）门诊大病补偿

患门诊大病（慢性病）参合农民在每年份携带新农合卡、户口本、市农医局颁发的门诊大病（慢性病）就诊卡、门诊病历、门诊发票及清单到市内就诊医院或乡镇农医办料理弥补手续。

六、基金监督

严格执行基金财务会计制度以及“双印鉴”和“对账单”制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手。健全监管机制。保证基金平安运行，规范基金监管措施。加强对基金运行情况的分析和监控。确保及时支付参合人员医药费用的弥补款。新农合基金全部纳入财政专户贮存、管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用。

新农合经办机构应规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分开。要坚持市、乡、村三级定期公示制度。疏通受理渠道，会计、出纳、审核不得由一人兼任。基金的使用和费用的弥补。完善群众举报、投诉、咨询等农村居民参与监督管理的有效形式。及时处置群众反映的问题。

七、规范医疗服务行为

市卫生局要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管。合理控制药品费用和大型设备检查。建立健全定点医疗机构准入与退出机制。探索建立本市以外定点医疗机构信息沟通制度。将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系。对出现的违规违纪行为要依照有关规定严肃处置。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用。

积极开展支付方式改革。可推广单病种定额付费和限额付费制度。逐步扩大病种范围，控制医药费用不合理支出。合理确定病种收费规范。严格掌握入出院标准。要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。

发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用。完善弥补公示等多项措施。建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度。建立医药费用监测和信息制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理。加强绩效考核。

八、简化就医结报方式

参合农民在本市范围内定点医疗机构住院不须料理转诊手续。方便参合农民在全省范围内就医补偿。市外就医须到市农医局依照有关规定料理转诊手续。大力推行定点医疗机构的直补”工作。

新农合经办机构要强化资料审核。对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担。1个月内拨付定点医疗机构的垫付资金。并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式。经办机构不予结算。新农合经办机构应定期与定点医疗机构结算。

探索方便外出务工农民就医。探索在农民工务工乡村确定新农合定点医疗机构。要做好外出务工参合农民的就医弥补工作。简化审核报销顺序的有效方式。

九、加强经办机构能力建设

加强新农合经办机构能力建设。并列入财政预算。按要求配备人员、办公场所、办公设备等。各级财政要按规定安排经办机构工作经费。

要发明条件实行市级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法。确保经办人员的独立性。将组织机构设置、财务会计管理、审核报销顺序、公示落实情况、档案管理、受理等纳入考核范围，通过异地任职、交叉任职等形式。严格新农合基金监管。加强对经办机构的绩效考核。奖优罚劣，调动经办人员积极性。继续加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。

依照国家的统一要求和规定。逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网。省、市级网上监测运行，进一步完善新农合信息系统。实行市级网上审核。全省网上信息汇总分析。开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理利息，建立监管长效机制，提高监管水平和效率。

十、加强新农合与相关制度的衔接

要加强部门配合。要实现两项制度的信息共享。使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合弥补和医疗救助补助资金。做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。市级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台。积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合弥补和医疗救助补助资金的一站式服务。