医护人员对严重烧伤患者营养支持注意的几个问题

【关键词】 医护人员；严重烧伤患者；营养支持

在所有的创伤发生过程中首先表现为应激反应。由于创伤可导致机体神经-内分泌活性增强而使机体处于高代谢状态，同时，创伤可使机体动员储备的营养物质以提供对能量的额外需求，这易导致机体营养代谢障碍。一般而言，烧伤越严重，发生营养障碍的可能性越大，营养不良的程度越重，若不及时补充，病人可在短时期内出现严重的营养不良、免疫功能下降，从而导致创面愈合迟缓、全身性感染、多器官功能障碍等，这将严重影响患者的预后，因此，营养支持治疗是烧伤患者的重要环节之一。

1 注意烧伤患者易发生营养代谢障碍

严重大面积烧伤患者可能发生多种营养物质损失而导致各种能量耗竭并存的情况并可能持续数周。尤其在重度烧伤的患者比其他创伤出现的高代谢状态更加显著并且持续时间更久，严重烧伤患者基础代谢率可增加100%，蛋白质分解代谢和合成代谢均加快，分解代谢速度超过了合成代谢速度，造成负氮平衡。重度以上烧伤是指烧伤总面积为30%TBSA以上的烧伤，有研究发现严重烧伤除创面局部微血管通透性增高外，全身远隔部位的微血管通透性也增加，大量循环的血浆样成分外渗到组织间隙、转移到细胞内（离子、水分）和从创面渗出。有研究报道，烧伤患者的烧伤面积超过体表面积的33%时锌的排出超过正常人的2倍，而烧伤面积在34%-77%时，排出率将达到正常人的5倍左右。同样，烧伤面积越广丢失的氮和钾就越多。高代谢状态可增加维生素的转化，同时促进组织利用维生素。因此，应适当增加水溶性维生素C、B6的供给量。患者由于疼痛、睡眠障碍等原因会影响患者的消化功能，导致食欲减退，营养素吸收和补充困难。组织修复需要的物质量增多，如蛋白质，锌、铁、铜等微量元素和多种维生素等。大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御能力，并诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率，因此，对严重的烧伤患者提供及时、合理的营养支持将有助于其康复。

2 注意烧伤后不同阶段营养支持

2.1 休克期 烧伤后1-2天内患者应激反应严重，此时以静脉补液纠正休克治疗为主，又由于肠内营养可维持肠道正常的机械、免疫、生物屏障，减少肠道细菌移位，有助于提高免疫力；肠内营养可促进肠蠕动和肠腺分泌及肠道营养激素的释放，增加肠道血流，改善肠道缺血缺氧状态，增强肠道的机械性和化学性消化功能，与肠外营养相比，肠内营养并发症发生更少而且表现更轻。对于大多数营养物质的吸收和利用，肠内营养比肠外营养利用率更高，但是因为休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制，因此，此时不宜经胃肠道供应过多饮食，以免出现急性胃扩张，在护理中可通过放置细径的十二指肠喂养管以及应用24小时输注泵调整速率可有效克服这些并发症。肠内营养制剂可选高糖型要素膳。由于失去皮肤的保护作用，经常会在渗出液中检测出大量的氮、矿物质和微量元素，应注意要素膳中应含有足够的矿物质、微量元素和维生素。同时应注意，要素膳的高渗透压趋于吸引游离水进入肠腔而易产生腹泻，应用时需加强护理。食物应以清淡、利尿、消炎、解毒为主，尽量促进食欲，少量多餐，不强调蛋白质和能量。

2.2 感染期 休克期过后，患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐渐脱痂，易发生创面感染。因此，此期通过营养治疗主要促进创面修复，休克期后多数患者胃肠道功能逐渐恢复，但不能承受突然大剂量的营养素供给，因此在大面积严重烧伤的患者，可以应用肠外营养以满足各种营养需要，但是通常肠外营养只是作为辅助治疗进行。肠外营养制剂主要包括葡萄糖，脂肪乳，复方氨基酸，电解质，维生素，微量元素，生长激素。如果胃肠功能基本恢复，可以减少肠外营养，逐渐再向肠内营养过渡，如口服困难，可置鼻胃管，鼻空肠导管给予肠内营养液，如患者有严重的消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。此外，长期全肠外营养（TPN）大量引流时，需根据血电解质水平衡调整和补充钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质。食物可进各种粥、面食、鱼虾、肉类、禽类等。

2.3 康复期 这个时期患者创面大部分愈合，全身情况逐渐好转，应注意继续营养支持，促进患者痊愈，应以肠内营养为主，给予高蛋白质、高能量、富含维生素的膳食。因为这一期蛋白质缺乏可减慢新的微血管形成、成纤维细胞增殖和胶原的合成，导致伤口不易愈合。维生素缺乏时，伤口张力及局部抗菌防御的能力均显著下降。另一方面，严重创伤后由于大量能量的需求，使机体利用储存的脂肪来供应能量，造成大量脂肪消耗，导致伤口愈合延迟，因此，应注意补充能量。食物可进各种面食、米饭、肉类、禽类、鱼虾、牛奶、蛋类、各种蔬菜、水果等。

在实施营养计划过程中，我们要求护理人员要严格执行管饲操作规程，强调营养液现配现用，每次输注肠内营养液的时间不宜超过8h，若营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条、袋或瓶；合理安排输液种类和顺序。正确撑握输注营养液的浓度、速度及温度。

3 注意营养素与药物间的相互作用

近年来，随着营养支持在临床疾病防治中的大量应用，有利地为营养素与药物之间的相互作用创造了一个重要的基础。药物治疗是临床上用于疾病治疗的一个重要方式，而营养支持也是临床疾病的一种重要的辅助治疗方式。因此，对于临床疾病患者来说，我们不得不考虑在药物治疗和营养支持同时应用时，二者之间可能存在的相互作用。营养对药物在体内代谢的作用可以表现为物理作用、化学作用和生物学作用等。

3.1 物理作用是指营养物质与药物之间发生了物理性变化如吸附、溶解度改变等而影响药物吸收和利用。例如膳食纤维可降低多种药物的吸收，可使青霉素的生物利用度减少25%-37%，使阿莫西林减少21%，由于纤维的吸附作用，药物的治疗范围变窄，因此，临床使用药物时，一定要考虑膳食纤维对药物生物利用度的降低作用，合理用药与给药。还有的药物如泻剂、降胆固醇药消胆胺和新霉素等可通过影响食物或营养素在肠腔内的转运时间而减少营养素吸收。

3.2 营养素与药物之间的化学作用是指食物中某些营养素与药物分子之间发生化学反应，例如食物中钙离子、镁离子可与喹诺酮类抗菌药如环丙沙星结合，形成不溶于水的钙盐及镁盐，从而影响药物的吸收和药效的发挥；酸性营养素维生素C可导致复方新诺明的乙酰化物在尿液中溶解度降低，引发尿路结石。异烟肼与体内吡哆醛或磷酸吡哆醛形成腙类化合物，阻止了VitB6参与氨基酸及脂肪的代谢，为防止异烟肼所致VitB6耗竭引起的周围神经炎，并降低异烟肼对肝脏毒性，应同服异VitB6。

3.3 生物学作用是指某些食物中含有的益生菌等微生物与药物之间发生的作用。如服用酸奶时应注意，酸奶中含有乳酸杆菌，它和红霉素同服，易引起益生菌失调，影响药物的疗效及食品的功效。

营养支持治疗一直是救治严重烧伤患者中不可忽视的重要一环，是成功救治大面积烧伤患者的基础。由于大面积烧伤患者伤后处于高分解代谢状态，加上摄入减少，胃肠功能紊乱等，易导致营养不良，免疫功能低下，使其难以渡过感染期及创面修复期，甚至危及患者的生命。而合理的营养支持及调理，有利于降低代谢消耗，维持器官功能，增强免疫功能，防治感染，促进创面愈合。因此，对于严重烧伤的患者在营养支持治疗方面，只有医护人员密切配合，并注意上述问题，患者的治疗效果才能达到最佳。