老年患者围手术期治疗

【摘要】 目的 总结分析老年患者围手术期治疗的经验。方法 回顾性分析258例老年外科手术患者的临床资料， 对其效果进行分析。结果 死亡4例， 其余老年患者均临床治愈出院。术后发生血压升高31例， 心力衰竭9例（既往均有慢性心脏疾病）， 心律失常13例， 给予护心对症治疗后症状缓解；并发肺部感染19例， 1例死亡， 其余经抗感染、 祛痰治疗后治愈；并发泌尿系感染4例， 均为直肠癌术后留置尿管时间较长患者；发生离子紊乱21例， 低血糖7例， 高血糖27例， 下肢静脉血栓5例， 肺梗死1例， 心肌梗死3例， 脑梗死7例， 除死亡患者其余患者经积极给予对症治疗后均治愈或好转。死亡病例为肺梗死和急性心肌梗死患者各1例， 呼吸衰竭1例， 肿瘤晚期术后并发多脏器功能衰竭1例。结论 对老年患者认真进行手术风险评估， 作好充足的术前准备，术中仔细、规范操作， 术后系统对症治疗， 预防并发症， 体现整体医疗水平，这对于降低老年外科患者病死率、提高治愈率有着十分重要的意义。

【关键词】 老年；围手术期；治疗

我国已步入老龄化社会， 需要接受外科手术的老年患者越来越多， 而且对于普外科医生来说， 这些老年患者通常合并多种慢性疾病， 脏器的储备能力下降、 病情重， 手术风险极高[1]。为保证手术治疗成功， 外科医师面临着更高的要求和挑战， 除了手术操作， 其围手术期的治疗也直接影响手术的成败， 本科2012年1月～2014年1月共收治258例老年外科手术患者， 现将围手术期治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2012年 1月～2014 年 1月于辽宁省人民医院普外一科收治的258例老年外科手术患者的临床资料。男137例， 女121例， 年龄60～90岁。206例有合并症， 其中糖尿病25例， 高血压病46例（合并冠心病31例）， 心律失常13例， 慢性肺病37例， 慢性肾病9例， 慢性肝病9例， 低蛋白血症5例， 贫血31例， 离子紊乱17例， 营养不良14例。

1. 2 诊断与风险评估 仔细收集病史、完善相关检查：血、 尿、便常规、电解质、肝肾功、离子、血糖、糖耐量、心电图、心肺功能、胸片（必要时行CT检查）以了解重要脏器的功能储备， 并结合病情进一步完善检查， 早期建立诊断， 多学科评估手术风险， 术前应对患者的病理生理状态及对手术应激的耐受力有一个全面认识。

1. 3 完善术前准备 积极控制合并症：糖尿病患者手术前控制血糖在正常或接近正常范围内， 一般术前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下为宜， 高血压常与与心脏疾病相关， 而且高血压因影响血流动力学稳定性并易导致心律失常和心肌缺血而增加手术风险， 因此， 对于血压较高， 又是择期和限期手术的患者， 应在控制血压理想后再行手术， 一般使血压改善控制为145/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。应控制呼吸道感染， 解除支气管痉挛， 并施行呼吸锻炼， 积极改善心肺、肝肾功能， 纠正贫血、心律失常、离子紊乱、低蛋白血症， 积极改善患者营养状况。腹部大手术术前应全面进行胃肠道准备， 以预防感染， 促进术后胃肠道功能恢复， 早日进食[2， 3]。如合并其他影响手术疾病也应积极系统治疗改善。

1. 4 术中处理 本研究资料患者均行手术治疗。麻醉方式为气管插管全身麻醉、联合阻滞麻醉、连续硬膜外麻醉。腹腔镜下胆囊切除67例， 胆囊切除、胆总管探查、T管引流21例， 直肠癌根治术19例， 结肠癌根治术13例， 胃癌根治术19例， 肝癌切除术13例， 胰十二指肠切除术9例， 脾切除、贲门周围血管离断术8例， 胰体尾切除术3例， 阑尾切除术31例， 无张力疝修补术16例， 脾切除术3例， 甲状腺切除术17例， 乳腺癌根治术19例。

1. 5 术后治疗 术后密切监测患者生命体征， 给予吸氧、抗感染、补液、止血、抑酸、化痰、加强营养支持等对症治疗， 积极治疗合并疾病和术后并发症。

2 结果

死亡4例， 其余老年患者均临床治愈出院。术后发生血压升高31例， 心力衰竭9例（既往均有慢性心脏疾病）， 心律失常13例， 给予护心对症治疗后症状缓解；并发肺部感染19例， 1例死亡， 其余经抗感染、 祛痰治疗后治愈；并发泌尿系感染4例， 均为直肠癌术后留置尿管时间较长患者；发生离子紊乱21例， 低血糖7例， 高血糖27例， 下肢静脉血栓5例， 肺梗死1例， 心肌梗死3例， 脑梗死7例， 除死亡患者其余患者经积极给予对症治疗后均治愈或好转。死亡病例为肺梗死和急性心肌梗死患者各1例， 呼吸衰竭1例， 肿瘤晚期术后并发多脏器功能衰竭1例。

3 讨论

老年外科大部分患者由于主要脏器功能低下并且常并存多种慢性疾病， 耐受手术打击的能力低， 手术风险大， 围手术期管理风险也明显增加， 因此做好围手术期治疗是降低老年外科患者病死率的关键， 对患者能否获得最佳的治疗效果有着重要的意义。

3. 1 术前准备 术前根据全面检查结果及预期施行的手术方式， 采取相应措施， 尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件， 以便安全地耐受手术。

3. 2 手术方式及操作 具体术式根据术中具体情况而定， 操作轻柔， 止血确切， 预防副损伤， 在保证手术规范前提下尽量缩短手术时间。

3. 3 术后补液和抗生素应用 术后应密切监测生命体征， 根据心率、 血压、 尿量、 尿比重、中心静脉压（CVP）进行合理补液。抗生素时间不宜应用过长， 预防真菌感染， 如证实确有感染， 应积极查找感染源并行细菌培养、药敏试验进一步指导用药。

3. 4 合并症治疗 对于合并心肺疾病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、贫血、低蛋白血症、离子紊乱、营养不良等合并症的患者， 术前、术中、术后都应十分重视并给予积极处理。①合并心血管疾病的患者术前应给予药物控制高血压， 改善心功能， 术中加强监护， 术后及时处理高血压， 注意控制液体输液量和输液速度， 防止发生心力衰竭， 并请心内科医师会诊指导治疗。②合并呼吸系统疾病的患者术前应指导患者进行呼吸及咳嗽训练， 戒烟， 如有感染则应用抗生素、化痰药物， 待感染控制后行手术治疗， 术中、术后要注意呼吸监护， 密切观察肺部体征， 术后给予继续对症治疗[4]。③合并糖尿病的患者围手术期应用胰岛素治疗， 使血糖维持在正常或轻度升高水平， 每天监测血糖， 防止血糖过高或过低。④积极改善肝肾功能， 纠正贫血、低蛋白血症及离子紊乱， 加强营养支持， 改善机体一般状态。

3. 5 术后常见并发症预防及治疗 ①出血：手术时务必做到严密止血， 结扎血管规范牢靠， 切口关闭前应仔细检查， 确保彻底止血， 一旦确诊为术后出血， 药物止血不见好转则应紧急手术止血。②切口感染：术中严格遵守无菌操作技术， 缝合加用减张缝线， 术后定期换药， 如切口有早期感染现象， 应使用有效抗生素和局部理疗、换药等， 使其不发展为脓肿。已形成脓肿者， 应予以切开引流。③肺不张：术前进行呼吸锻炼， 术前2周停止吸烟， 术后鼓励咳痰， 利用或药物以利排出支气管内分泌物。一旦发生首先应积极消除造成急性肺不张的病因， 患者应采取使患侧处于最高位的， 以有利引流， 进行适当物理治疗， 鼓励咳嗽、翻身和作深呼吸， 根据药敏检测给予抗生素治疗。④尿路感染：及时处理尿潴留， 如尿潴留量超过500 ml时， 应放置导尿管作持续引流。治疗主要是应用有效的抗生素， 维持充分的尿量， 以及保持排尿通畅。⑤下肢深静脉血栓：术后积极的下肢运动， 穿弹力袜促进下肢静脉回流。必要时可对高危人群作预防性抗凝治疗。治疗上应卧床休息， 避免用力排便、咳嗽等， 以防血栓脱落， 应用溶栓剂及抗凝剂、中草药治疗[5， 6]。

总之，对老年患者认真进行手术风险评估， 作好充足的术前准备，术中仔细、规范操作， 术后系统对症治疗， 预防并发症， 体现整体医疗水平，这对于降低老年外科患者病死率、提高治愈率有着十分重要的意义。

参考文献

[1] 周洪澜， 傅耀文， 孔祥波， 等. 老年患者肾移植的围手术期治疗. 中国老年学杂志， 2003， 23（9）：584-585.

[2] 朱维铭. 腹部外科病人围手术期营养支持适应证与手术时机.中国实用外科杂志， 2012， 32（2）：165-166.

[3] 方路， 吴雄飞. 老年肾移植患者围手术期的治疗体会.第三军医大学学报， 2004， 26（2）：182-183.

[4] Arozullah AM， Khuri SF， Henderson WG， et al. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting post-operative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann In-tern Med， 2001， 135（10）：847-857.

[5] 马晓春. 重视ICU患者深静脉血栓形成的预防. 中华内科杂志， 2009， 48（9）：713-714.

[6] Alhazzani W， Lim W， Jaeschke RZ， et al. Heparin thrombopro-phylaxis in medical-surgical critically ill patients： a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med， 2013， 41（9）：2066-2098.

[收稿日期：2014-07-07]