药物在无痛分娩新进展中的应用

目前临床工作中,公认椎管内阻滞镇痛（硬膜外、蛛网膜下腔-硬膜外联合）镇痛效果最佳,且具有如下优点①对母婴影响小;②易于给药,作用可靠,可持续,能满足整个产程镇痛的需求;③运动阻滞轻,不影响宫缩和产妇活动;④产妇清醒,可参与分娩过程;⑤必要时可满足手术的需要。

本文综述了硬膜外和蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞分娩镇痛这两种方法的最新进展,包括药物、技巧及镇痛技术对产程、分娩结果、胎儿的影响。

1.硬膜外镇痛（EDA）

EDA是最常用的分娩镇痛方法,具有镇痛效果确切,运动阻滞轻,对循环环动力学影响较小,对中枢神经系统无抑制的优点。

一般在宫口开到2~3cm时,于L2~3或L3~4行硬膜外穿刺,常规置管。LDI或CEI常用药物:0.0625~0.125%布比卡因或罗哌卡因复合芬太尼0.5~2.0μg/ml,先给予试验剂量2~3ml,判断导管是否在硬膜外腔,每次追加剂量不超过5ml[1]。PCEA以0.125%布比卡因为例,加入2μg/ml芬太尼,首剂给予8~10ml,直至取得满意的麻醉效果,bolus为5ml,锁定15~30min,背景输注为6~8ml/h。一般认为每小时最低剂量不低于12ml均可取得较为满意的镇痛效果。硬膜外复合麻醉性镇痛药,使其直接与背角的阿片受体结合,在产生镇痛效应的同时,可减少局麻药的用量,运动神经阻滞较轻微[2]。

硬膜外分娩镇痛待解决的问题:①镇痛起效慢;②由于导管位置的关系,某些阻滞效果欠佳;③EDA采用的局麻药可能引起不必要的运动阻滞会影响产程,这迫使人们研究更理想的镇痛方法。

2.腰一硬联合麻醉（CSEA）

CSEA综合硬膜外与脊髓麻醉的优点,不增加并发症,与常规EDA同样安全,产妇更为满意,近年来应用日益普及。其优点在于①起效快,镇痛完善,不易出现单侧阻滞不全的现象,平面易于控制;②安全:由于SAS用药量小,药物在母婴体内的血药浓度低,发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微;③灵活性:即使在分娩后期,SAS也可注射芬太尼,能提供快速而安全的分娩镇痛。

分娩时先以快速起效的脊麻镇痛,而后用硬膜外自控镇痛（PCEA）维持。用低浓度,小剂量局麻药加阿片类药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞,使产妇可安全活动,此即为可行走的硬膜外镇痛。据报道产程中保持直立位可缩短产程,提高自然分娩率,减少催产素和麻药的用量及胎心异常的发生率。目前虽无充分证据表明走动有益于产妇和胎儿,但公认产程中走动无害。最近研究表明,与传统硬膜外方法相比,鞘内注射舒芬太尼后胎儿心率不稳定的发生率并不比传统硬膜外方法的发生率高[3],并且急诊剖宫产的出现并不常见。

椎管内镇痛有可能造成“脊麻头痛”、神经损伤及阿片类药物可能引起一些副反应,如:瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留、子宫张力亢进、胎儿心动过缓和呼吸抑制等必须注意防治。CSEA中,硬膜外给与10μg舒芬太尼,脐血中未检测到该药,蛛网膜下腔给予25μg舒芬太尼,新生儿血浆中可测到舒芬太尼,但水平很低,对新生儿无不良影响。舒芬太尼可致中枢性呼吸抑制,其发生较早,因此,行CSEA的产妇给药后20min内必须检测呼吸指标,常规进行脉搏氧监测。

新型药物罗哌卡因的使用有助于提高PCEA镇痛效果和安全性。罗哌卡因心脏毒性小,对母婴安全,其感觉运动阻滞分离明显,低浓度时更加显著。Owen等发现,与布比卡因相比,从减少并发症和对新生儿神经系统的影响的角度而言,应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加,产程缩短,用药量减少,运动阻滞减轻,是目前分娩镇痛最理想的局麻药。

总结以往经验,笔者认为目前最理想的椎管内阻滞分娩镇痛方案是:应用小剂量罗哌卡因加少量舒芬太尼行CSEA,后续PCEA。

参考文献:

[1] Beilin Y,Nair A,Arnold L,et al.A comparison of epidural infusion in the combine spinal/epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg, 2002,94（4）:927-932.

[2] Meister GC, D’Aogelo R,Owen M.et al.A comparison of epidural analgesia with 0.125% ropivacrine with fentanyl versus 0.125% bupivacaine with fentanyl during labor. Anesth Analg,2000 Mar,90（3）:632-637.

[3] Davies J,Femando R,Mcleod A,et al.Postural stability following ambulatory regional analgesia for labor.Anesthesiology,2002,97（6）:1567-1581.