推进创伤专业化救治:重视指南的学习和落实

创伤是当今世界普遍面临的重大健康问题。2010年全球因各种损伤而死亡的人数达到510万，超过死于艾滋病、结核和疟疾的总数[1]。创伤最容易累及社会劳动力的主体――青壮年人群，已经成为44岁以下人群的首位死因，给社会、家庭带来沉重的负担。当前随着我国社会交通运输业、建筑业和其他事业的高速发展，创伤的发生率也持续处于较高的水平，对人民群众的生命健康安全和社会经济发展造成严重的影响。中国每年所有死亡患者中10%与创伤有关，其中44岁以下死者中创伤占2/3；创伤直接导致的医疗费用每年高达641亿元，由于伤残造成的经济损失高达60亿元[2]。因此，如何提高创伤尤其是严重创伤的救治水平，是当前我国医学界面临的重大挑战。

1 完善创伤救治体系，推进专业化救治

严重创伤患者病情危重、复杂，具有高的病死率和并发症发生率，对救治的时间和专业都有很高的要求。要建立一个高效、完整的创伤救治体系，实现患者从受伤开始到院前急救、急诊室、手术室、ICU和康复治疗的整个过程中都能够及时接受最专业的医疗服务，这是一个系统的社会工程，任何环节的缺失或不足都会影响最终的救治效果。20世纪80年代提出了创伤死亡的“3个高峰”模型。但近年来西方发达国家的研究发现，创伤的死亡分布已经逐渐从三峰向双峰或者单峰转变[3-4]，这归因于创伤救治体系的不断完善，使得第2、第3个高峰的死亡数明显减少。成熟的创伤救治体系的核心是实施创伤分级救治制度，对严重创伤实行专业化救治，集中优势资源和专业队伍处理最危重的伤员。国外大量的研究已经证实，创伤分级救治体系能够降低严重创伤患者的病死率，缩短ICU住院时间和总住院时间，减少伤后急性呼吸窘迫综合征、呼吸机相关性肺炎等各种并发症的发生率，而且具有很好的社会成本效益比[5-9]。

国内传统的由各专科协调救治的模式已经远不能满足创伤专业化救治的需要。我们可喜地看到各地已经开始重视创伤的救治，积极探索创伤专业化救治的问题，包括浙江大学医学院附属第二医院、第三军医大学大坪医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等单位的实践都取得很好的效果。实施创伤专业化救治的关键是组建创伤救治的多学科团队，其中必须要有全程发挥主导作用的专业人员，他们熟练掌握创伤生命支持的全面知识和技能，包括必要的手术技能，能够在生命支持和救治的整体性、时效性上发挥综合的优势，同时能够积极联合相关专科、将医院的各种优质资源有效地整合到严重创伤救治的全过程中。国外的经验表明，多学科创伤团队的组建可以改善创伤患者的预后[10]。

2 遵循规范和指南，提高创伤救治水平

开展创伤的专业化救治，积极组建专业的救治团队，还应该遵循相应的规范和指南，这是提高创伤救治水平的重要保证。传统的医学实践是根据个人的临床经验，并参考教科书和医学期刊、上级医师的意见为患者制定诊疗方案，这就存在局限性，容易造成诊治方案的偏差和不一致性。如今循证医学的思想已经渗透到临床医学各个专业，强调要将最佳的临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况紧密结合，旨在得到更可靠的诊治方案，使患者获得最佳的治疗结果。在创伤医学领域，国内外有很多学术组织包括美国外科医师学院创伤委员会、西部创伤学会以及东部创伤外科学会等，定期收集全球关于创伤诊断和治疗的最新证据，运用严谨的循证医学方法，制定创伤医学某个主题的诊治规范、指南或专家共识。虽然这些规范/指南也在不断更新改进中，而且不同地区、不同人群、不同医疗条件下创伤处理的流程会存在差异，但起码它们是代表当前该领域最佳的处理方法，应该作为最佳的临床证据予以遵循。

国外很多研究业已证实，严格遵循规范/指南可以改善创伤患者的预后。美国田纳西州大学的Sharpe等[11]报道，在实施创伤性胰腺损伤处理的流程后，明显降低胰腺相关的并发症和病死率。在一组创伤性脑损伤患者中发现，遵循颅内压监测的指南，可以明显改善患者的预后[12]。美国一家I级创伤中心的资料显示，创伤救治规范的依从率每提高10%，住院病死率可以降低14%[13]。最近Schoeneberg等[14]报道德国的一家I级创伤中心，在遵照德国创伤外科学会严重创伤和多发伤处理指南之后，伤员的病死率和多脏器功能衰竭的发生率分别从 32.48%、32.11%下降至18.75%、16.53%。Rice等[15]在一组556例严重创伤患者中发现，如果不能很好地遵循损伤控制、输血、机械通气相关的指南，就会明显增加伤员的病死率和并发症发生率。

因此，推进创伤的救治必须遵循规范和指南。笔者发现，国内很多同行在实践中遇到的困惑和争论，其实都已经有相应的规范和指南可以借鉴，但往往大家都没有认识到。作为国内创伤相关的学术组织包括中华医学会创伤学分会、急诊医学分会已经制定了多个专家共识，包括血流动力学不稳定骨盆骨折的处理、创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征的诊治、严重创伤输血，等等[16-18]，这对于促进我国创伤救治水平的提高具有重要意义。各地医院在积极推进创伤救治体系发展的同时，应该重视相关规范、指南和专家共识的学习。笔者所在学科也一直关注创伤方面的国际指南，及时组织翻译和学习应用，并将重要的指南在《中华急诊医学杂志》上编译解读[19]，取得了很好的效果。

3 积极落实规范和指南是关键

当前各医学学科都在积极发展相应的指南/专家共识，但必须保证这些指南在临床实践中得到贯彻落实，否则就是一纸空文。而实际上很多指南的落实情况普遍都还不够理想，即使在西方发达国家也是如此。有关脓毒性休克国际指南落实情况的研究发现，对脏器功能不全发生后1 h内及时使用抗生素的比例只有36.6%[20]，美国18家ICU完全和未完全落实早期集束化治疗策略的比例为4.9%～73.4%[21]。来自美国南加州大学医学中心的研究表明，在重型颅脑损伤的处理中，对颅内压监测和处理指南的依从率只有46.8%[12]。所以，我们在学习指南的同时必须采取各种措施，确保其有效的落实。

[7] MacKenzie EJ， Rivara FP， Jurkovich GJ， et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality[J]. N Engl J Med， 2006， 354（4）： 366-378.

[8] Lansink KW， Gunning AC， Spijkers AT， et al. Evaluation of trauma care in a mature level I trauma center in the Netherlands： outcomes in a Dutch mature level I trauma center[J]. World J Surg， 2013， 37（10）： 2353-2359.

[9] Tinkoff GH， Reed JF 3rd， Megargel R， et al. Delaware's inclusive trauma system： impact on mortality[J]. J Trauma， 2010， 69（2）： 245-252.

[10] Leung GK， Ng GK， Ho W， et al. Impact of a multidisciplinary trauma team on the outcome of acute subdural haematoma[J]. Injury， 2012， 43（9）： 1419-1422.

[11] Sharpe JP， Magnotti LJ， Weinberg JA， et al. Impact of a defined management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2012， 72（1）： 100-105.

[12] Talving P， Karamanos E， Teixeira PG， et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury： compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes： a prospective study[J]. J Neurosurg， 2013， 119（5）： 1248-1254.

[13] Shafi S， Rayan N， Barnes S， et al. Moving from “optimal resources” to “optimal care” at trauma centers[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2012， 72（4）： 870-877.

[14] Schoeneberg C， Schilling M， Burggraf M， et al. Reduction in mortality in severely injured patients following the introduction of the “Treatment of patients with severe and multiple injuries” guideline of the German society of trauma surgery--a retrospective analysis of a level 1 trauma center （2010-2012）[J]. Injury， 2014， 45（3）： 635-638.

[15] Rice TW， Morris S， Tortella BJ， et al. Deviations from evidence-based clinical management guidelines increase mortality in critically injured trauma patients[J]. Crit Care Med， 2012， 40（3）： 778-786.

[16] 清， 张连阳， 蒋东坡， 等. 严重创伤输血专家共识[J]. 中华创伤杂志， 2013， 29（8）： 706-710.

[17] 中华医学会急诊医学分会创伤学组. 血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志， 2011， 20（10）： 1017-1018.

[18] 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组. 创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊治规范[J]. 中华创伤杂志， 2012， 28（11）： 961-964.

[19] 江利冰，张茂，马岳峰. 美国东部创伤外科学会最新指南荟萃[J]. 中华急诊医学杂志， 2014，23（2）： 138-142.

[20]Bloos F， Thomas-Ruddel D， Ruddel H， et al. Impact of compliance with infection management guidelines on outcome in patients with severe sepsis： a prospective observational multi-center study[J]. Crit Care， 2014， 18（2）： R42.

[21]Miller RR 3rd， Dong L， Nelson NC， et al. Multicenter implementation of a severe sepsis and septic shock treatment bundle[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 188（1）： 77-82.

[22] Haynes AB， Weiser TG， Berry WR， et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[J]. N Engl J Med， 2009， 360（5）： 491-499.

[23] Spahn DR， Bouillon B， Cerny V， et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma： an updated European guideline[J]. Crit Care， 2013， 17（2）： R76.

[24] Barr J， Fraser GL， Puntillo K， et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium inpatients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med， 2013， 41（1）： 263-306.

[25] Meaney PA， Bobrow BJ， Mancini ME， et al. Cardiopulmonary resuscitation quality： improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital： a consensus statement from the American Heart Association[J]. Circulation， 2013， 128（4）： 417-435.

[26] Teixeira PG， Inaba K， Dubose J， et al. Measurable outcomes of quality improvement using a daily quality rounds checklist： two-year prospective analysis of sustainability in a surgical intensive care unit[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2013， 75（4）： 717-721.

[27] McKinley BA， Moore LJ， Sucher JF， et al. Computer protocol facilitates evidence-based care of sepsis in the surgical intensive care unit[J]. J Trauma， 2011， 70（5）： 1153-1166.

[28]Fitzgerald M， Cameron P， Mackenzie C， et al. Trauma resuscitation errors and computer-assisted decision support[J]. Arch Surg， 2011， 146（2）： 218-225.

[29] Gruen RL， Jurkovich GJ， McIntyre LK， et al. Patterns of errors contributing to trauma mortality： lessons learned from 2，594 deaths[J]. Ann Surg， 2006， 244（3）： 371-380.

[30] Juillard CJ， Mock C， Goosen J， et al. Establishing the evidence base for trauma quality improvement： a collaborative WHO-IATSIC review[J]. World J Surg， 2009， 33（5）： 1075-1086.