心脏瓣膜置换术后发生精神障碍的原因分析及护理

【摘要】 目的 分析心脏瓣膜置换术后发生精神障碍的原因,以便医护密切协作,采取防治措施。方法 对自2005年12月至2008年12月实施的50例心脏瓣膜置换术患者,进行回顾性分析,根据临床表现、手术过程及术后ICU监测情况,分析发生精神障碍的因素,依个体不同情况进行相应的治疗和护理。结果 本组50例,死亡2例(4%);术后发生精神障碍5例(10%),均在术后7～15 d治愈。出院后随访1～4年,5例均无再复发。结论 心脏瓣膜置换术后发生精神障碍的原因与体外循环(CPB)、环境及个体精神状态密切相关。采用精神干预,适当药物治疗,妥善护理,可在短期内治愈。

【关键词】 心脏瓣膜置换术;体外循环;手术后并发症;精神障碍

The cause analysis and care of psychosis disorders after cardiac valve replacement

LIU Shi-cai.Cardiovascular Surgery Department, Central Hospital of Zhoukou City, Henan Province 466000,China

【Abstract】 ObjectiveIn order to improve the collaboration of health care and take preventive and treatment measure,analyzing the cause of mental disorder after cardiac valve replacement surgery.Methods To retrospectively analyze 50 patients who had suffering from the mental disorder after cardiac valve replacement performed in the period of December 2005 to December 2008.Based on the clinical performance,surgical procedures and postoperative ICU monitoring,analyze the factors of psychosis disorder causation;according to individual patient,take corresponding individual treatment and care.Results 50 cases of this group, 2 cases of death (4%);5 cases of psychosis disordersafter operation (10%),which were cured in 7-15 days.1-4 years post-discharge follow-up, 5 patients had no further recrudescence.Conclusion The causation of psychosis disorder after cardiac valve replacement is closely related to cardiopulmonary bypass (CPB), the environment and the individual mental state. That can be cured in the short term with the mental intervention treatment,appropriate drug therapy and proper care.

【Key words】 Cardiac valvereplacement; Carduopulmonarybypass; Postoperative complication; Psychosis disorder

心脏瓣膜置换手术后发生精神障碍是较常见的并发症,河南省周口市中心医院自2005年12月至2008年12月共施行心脏瓣膜置换手术50例,其中5例术后发生精神障碍(10%)。经医护及患者亲属协作,全部治愈出院。本文对发生精神障碍的原因进行分析,并针对原因进行综合治疗及护理。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组50例,其中男21例,女29例。年龄24～63岁,平均(37.2±4.2)岁。风湿性心脏病46例,感染性心内膜炎2例,主动脉窦瘤破裂并主动脉瓣关闭不全(AI)1例,主动脉瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全(AI)1例。术前心功能(NyHA)Ⅱ级5例,Ⅲ级35例,Ⅳ级10例。合并畸形有:三尖瓣关闭不全13例,左心房血栓12例,曾发生脑血栓者3例,术前有精神障碍病史者1例。

术后精神障碍的表现:精神极度紧张,行为错乱,躁动不安,恐惧,反应迟钝,情感淡漠,无认知能力等。5例精神障碍均发生在术后48 h后。

1.2 手术情况 手术在气管插管全麻、中低温(28℃～25℃)及CPB下施行。主动脉瓣置换(AVR)4例,二尖瓣置换(MVR)33例,主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换(DVR)13例;瓣膜置换同时行三尖瓣Devega成形13例。置入人工瓣膜均为机械瓣,其中单叶瓣31个(Medtonic瓣12个,国产C-L短 轴瓣19个),双叶ATS瓣32个。DVR病例均选用膜肺并作超滤。体外循环时间65～210 min,平均(98.4±25)min,升主动脉阻短时间44～134 min,平均(79±12)min。术后发生精神障碍的5例中4例升主动脉阻断>120 min,另1例为97 min。

1.3 精神障碍的治疗及护理原则

1.3.1 特别护理 在ICU或转入普通病房,均由专职护士护理,由患者家属陪伴,对患者进行宣教及管理。

1.3.2 药物治疗 针对精神障碍患者的不同特点,适当应用的药物有:氯丙嗪,舒乐安定,10%水合氯醛,氟哌醇。

1.3.3 尽早离开ICU的环境 当患者呼吸循环情况稳定后,转入由家属陪护的病房。严密监管患者,预防患者无意识的自伤自残。

1.3.4 加强术后心肺功能的支持治疗 维持患者血液生化的酸碱平衡,及时纠正水电解质紊乱。

2 结果

本组50例,术后早期死亡2例(4%),均为DVR并有左房血栓,术前心功能Ⅳ级患者,1例术后72 h 因严重低心排死亡,另1例术后24 h死于顽固性心律失常;术后发生精神障碍5例(10%),其中1例术前有精神障碍病史,于术后第3天发生精神障碍4例,于术后第4天发生1例。其中2例于发病后第7天恢复认知能力并能配合治疗,发病后第10天恢复2例,发病后第15天恢复1例。出院后随访1～4年,5例均无复发。

3 讨论

3.1 术后发生精神障碍的确定 文献报告[1],思维过程和行为方式表现异常,就可认定为精神障碍。本组5例于术后48 h后出现不同程度的思维及行为异常,我们根据其临床表现,将其分为二类:①抑郁型:反应迟钝,情感淡漠,无认知能力;②狂躁型:精神极度紧张,狂躁不安,无认知能力。

3.2 体外循环手术过程 虽然心脏手术中全身降温至中低温(28℃～25℃),各器官组织处于低耗氧状态,但是CPB只能达到接近生理的血流灌注水平,达不到正常生理的灌注。当CPB超过一定时限,如升主动脉阻断>100 min,全身器官组织(尤其是脑组织)就会发生一定程度的缺血缺氧性损伤。本组5例术后精神障碍患者,升主动脉阻断时间4例>120 min,另1例为104 min。文献报告[2],CPB时间越长,缺血缺氧性脑损伤越重,术后发生精神障碍的机率就越大。

3.3 精神心理与年龄因素 心脏瓣膜替换手术患者,在我国大多数是风湿性心脏瓣膜病,而风湿性心脏瓣膜病的病程长,患者长期受疾病的折磨,早已形成精神压力;患者的年龄多数较大,在这个年龄段的患者家庭成员中,“上有老、下有小”,患者术前的精神负担重,对手术的效果及医疗费用顾虑较多,是术后诱发精神障碍的重要因素。

3.4 环境因素 患者从进手术室到出手术室再入ICU病房患者俗称是阴阳界,这些陌生环境对患者的精神刺激,也是诱发术后精神障碍的因素。有专家认为[2],ICU的环境、各种仪器设备产生的噪音和紧张气氛,是诱发精神障碍不能忽视的因素。

4 治疗与护理

4.1 精神干预治疗 三者结合(专业医生,护士及患者的亲人)进行心理上的调节,对患者进行鼓励与支持;医生、护士授意患者亲人诱导患者配合治疗,争取早日治愈回家;多方面满足患者的需求,使患者处于和霭、温馨的医疗、护理环境中。

4.2 药物治疗 根据精神障碍的类型,进行适度的药物治疗。如充分保证患者的夜间睡眠,狂躁型患者的预防性用药,抑郁型患者听音乐歌曲等。有专家采用高压氧对抑郁型患者治疗,促使受损伤脑组织细胞的康复,取得良好效果。

4.3 强调专人护理 精神障碍患者无认知能力,必须保证各种输液通路、引流管道和监测连接的正常,而且要时刻防止患者不自主的动作或自伤自残行为。

参 考 文 献

[1] 啜俊波,蒋树林.心脏手术后精神障碍的临床研究进展.中华胸心血管外科杂志,2006,22(5):354-356.

[2] 刘胜中,丛伟,甘崇志,等.体外循环心内直视手术后并发精神障碍的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(1):71-72.