急诊内科昏迷患者的诊治体会

【摘要】 目的 探讨急诊内科昏迷患者的处理措施。方法 回顾分析85例患者的临床资料并加以分析。结果 本组85例昏迷患者经抢救治疗,75例抢救成功,成功率为86%。死亡病例共10例,其中院前死亡6例。结论 临床医师须加强对昏迷的认识与处理,迅速诊断,及时有效的处理,才能明显降低病死率,提高抢救成功率。

【关键词】 急诊内科:昏迷患者;诊治

作者单位:472000河南省三门峡市中心医院急诊科

在急诊工作中,昏迷是临床常见急症之一,有相当多的患者由于家属提供病史不清,给医生的诊断、抢救带来了一定的困难。往往涉及多专业多学科知识, 对昏迷患者早期诊断处理水映一个医院急诊科的水平。本科自2008年1月至2009年1月收治85例昏迷患者,现将救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2008年1月至2009年12月收治85例昏迷患者。昏迷诊断标准根据格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcoma scale,GCS) 昏迷评分为3~8分确诊为昏迷患者。均按患者家属或目击者提供的病史、临床症状和体征。采取初步分类诊断、抢救并结合急诊辅助检查结果进行确诊。85例昏迷患者中,男52例,女33例,其中“120”出诊接回病例53例;本组患者年龄22~40岁者32例,该年龄段昏迷原因多系中毒。60~80岁者53例,该年龄段大多数是因基础疾病所致昏迷。此两个年龄段患者明显高于其他年龄段。排除疾病:精神抑郁状态或癔病性假性昏迷;晕厥:仅有知暂意识丧失,突然发作,在短时间内迅速恢复,少有后遗症。

1.2 诊断方法 详细询问送诊人员昏迷患者病史及诱发因素;迅速判断患者是否昏迷,确定昏迷状态;在短时间内给予吸氧、开放静脉通道及监测生命体征;详细系统体格检查,根据临床症状及体征、进行必要的实验室检查如血糖、血常规、尿常规、肾功电解质,心肌酶、心电图、X线、CT等检查,进一步明确诊断。所有检查均与抢救措施同步进行,并力求在最短时间内完成,为患者抢救赢得时间。

1.3 昏迷的早期处理 尽可能地在短时间内进行病因诊断给予吸氧、补液、扩容、保持呼吸道通畅,依据患者病史及临床分类实施抢救,对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻,应用特效解毒剂;急性脑血管患者应在脑CT、MRI检查的同时,立即进行脱水治疗降低脑内压并应用保护脑细胞药物;糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水;肺性脑病予以抗感染、肺脑合剂、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。低血糖昏迷予静脉注射50%葡萄糖注射液20~40 ml;心源性昏迷患者急查心电图,对于Ⅲ度房室传导阻滞安装临时起搏器,恶性心律失常者在药物复律的同时,必要时给予同步直流电复律;在昏迷患者的基础治疗中,笔者常使用纳洛酮,常用量0.4~0.8 mg静脉滴注,5~10 min可重复使用,直至预期效果。所有患者都予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅,有呼吸衰竭者予气管插管机械通气,出现呼吸心跳停止予心肺复苏术,同时给予对症治疗等综合抢救,抢救成功后,待生命体征平稳后转入ICU或各专科病室进一步治疗。

2 结果

本组85例昏迷患者经抢救治疗,75例抢救成功,成功率为86%。死亡病例共10例,其中院前死亡6例。

3 讨论

3.1 昏迷的诊断 昏迷在急诊科较常见,昏迷是功能的严重障碍,主要是大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态引起意识完全丧失的最终表现。国内文献报告昏迷患者占内科急诊危重症观察抢救中的15%。引起昏迷的病因众多,脑部的原发性病变或颅外的疾病直接或间接导致大脑半球或脑干网状结构的功能损害或破坏;或全身其他系统病变继发代谢、中毒因素而致的神经递质异常,神经细胞功能抑制等原因均可导致昏迷。对昏迷患者必须迅速正确做出诊断,分秒必争的抢救和处理。由于引起昏迷的病因不同,须通过详细询问病史,了解昏迷发生的经过,进行全面体检和必要的实验室检查,才能得出正确的诊断。

3.2 昏迷的处理原则 加强对昏迷患者的认识,抓住疾病的本质,处理关键问题。急诊医生在接诊昏迷患者时,既要考虑常见病也要考虑少见病。在取得全面病史、正确诊断前就应迅速完成对患者的早期处理,以防止有害因素继续危及生命。急诊中首先须通过询问病史、行CT和实验室等检查确定昏迷是结构性脑部病变还是弥漫性脑病。因为结构性脑部病变,要掌握好适应证,如脑出血,基底节区、脑叶出血>30 ml,丘脑、小脑出血>10 ml,可通过外科干预得到抢救,意识障碍逐渐加重者,可手术治疗。弥漫性脑病患者内科治疗应强调如下几点:中毒患者要彻底洗胃,包括心肺复苏后或者需要机械通气辅助或控制呼吸的患者,尽快彻底洗胃;保持呼吸道通畅,必要时气管切开、气管插管并行机械辅助呼吸;密切观察生命体征,运用监护仪监测,定期测定血糖、肝、肾功能和电解质,并随时调整治疗;预防治疗感染;保持水、电解质平衡,确保能量供应。

3.3 死亡原因 病变本身抑制呼吸中枢或呼吸道分泌物增多、不易排出,产生呼吸道梗阻而造成中枢或周围性呼吸衰竭;患者抵抗力差,引起继发性感染;不能进食导致水电解质紊乱、能量代谢障碍;下丘脑功能障碍产生消化道出血。

4 小结

综上所述,无论何种病因引起的昏迷,常提示后果严重,临床医师须加强对昏迷的认识与处理,只有予上述的最早处理,病情稳定后才能转专科病房进一步治疗。总之,迅速诊断,及时有效的处理,才能明显降低病死率,提高抢救成功率。

参 考 文 献

[1] 蔡春.Glasgow昏迷计分与智残评分在脑复苏监测中的联合应用.中国康复医学杂志,1997,12(2):81-82

[2] 蒋健.现代急诊内科学.北京:科学出版社,1999:339.

[3] 辛正宏,梅林.96例急诊昏迷病人临床救治体会.成都医学,2004,30(2):89.