微创小切口房缺封堵术后临床护理

摘要　目的：回顾性总结经胸微创小切口房间隔缺损封堵术后护理体会。方法：患者术后均在ICU行心肺功能监测和护理，密切观察封堵伞脱落或移位征象，并观测术后血栓形成的可能。结果：38例患者中，封堵成功36例，2例封堵不成功，经对症治疗及护理，患者均痊愈出院。结论：围术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。

关键词　房间隔缺损　微创封堵　护理

房间隔缺损（ASD）房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，传统的外科治疗方法是在体外循环下进行修补，近年来导管介入房间隔缺损封堵术以其无需开胸、恢复快的优点逐渐应用于临床，但其有较严格的适应证，且费用较高，安全性不够。微创封堵术是由导管介入封堵法移植而来的新技术，有人称之为内、外科杂交术式，与传统外科手术相比，具有无需体外循环、不用开胸器，无骨骼损伤，不破坏胸廓连续性，操作简单、创伤轻、切口小、恢复快及住院时间短等优点；与介入封堵相比，无X线辐射、无需使用造影剂、手术路径更短、操作更简便，术中一旦发现封堵器放置失败或出现意外，则可以及时改为常规手术，更加安全可靠。现将2009年9月～2012年4月经胸微创小切口ASD封堵术术后护理经验报告如下。

资料与方法

本组患者38例，男15例，女23例。年龄1～65岁，体重6～64kg，经超声心动图确诊，均为中央型。心电图检查；原发性Ⅰ度房室传导阻滞3例，室上性心律失常2例，房性早搏2例，三尖瓣轻中度反流4例，轻中度肺动脉高压6例。

手术方法：全麻气管内插管，放置食管内心脏超声探头或胸壁超声探头，于右第4前肋间长2～3cm切口，开胸后切开心包，于右房壁缝合荷包，选择适宜型号的封堵器进行封堵。术后回ICU行心、肺功能监测与封堵术后可能发生的并发症观察，如封堵伞脱落、移位、血栓形成等的观察。

结　果

封堵成功36例，2例封堵不成功，术中出现低血压、心律失常，心脏彩超提示封堵器脱落，中转开胸体外循环下行房缺修补术，均顺利抢救成功。无手术死亡病例，行3～12个月随访，未发现封堵器脱落或血栓形成等并发症。

讨　论

术后护理：①监测生命体征ASD封堵术后，特别是术前有肺动脉高压患者，要监测与改善左心功能并减轻心脏后负荷，因为左心功能和排血量对肺血管阻力和肺动脉高压有重要影响，任何减轻心脏后负荷改善左心功能的药物（米力农、硝普钠、硝酸甘油等）均可直接或间接改善肺循环。患者术毕返回ICU后，常规监测血压、脉搏、呼吸、持续测量中心静脉压（CVP）或左房压（LAP），并观察尿量，在循环维持满意情况下，CVP＜8mmHg，LAP＜5mmHg，切忌输液量过多，严格控制单位时间内的液体入量。本组有1例患者术前中度肺动脉高压，术后发生心功能不全，经及时应用米力农、硝普钠后好转。另1例发生肾功能不全，经治疗痊愈。②保持呼吸道通畅：全麻术后，由于气管插管及麻醉用药，患者呼吸道分泌增加，清醒后应鼓励并协助患者咳嗽，行雾化吸入并作体疗，防止肺炎、肺不张发生；必要时可在无菌操作下行气管内吸痰，防治肺部并发症。本组3例术后第2天，痰液增多、咳嗽无力，出现低氧血症，经气管内吸痰后好转。③血气胸的观察：由于手术是在非直视下进行的，术中用力过大或器械使用不当及关胸时的疏忽，均可导致血气胸的出现，因此术后当天或第1天应拍摄床旁X线胸部正位片了解情况，术后应多听诊双侧呼吸音，进行对比，还要观察术口有无血肿出现，必要时行胸腔B超明确积液情况。④密切观察封堵器移位或脱落征象：患者术后若突然出现胸闷、气短、呼吸困难或心律失常，应注意有无封堵伞脱落或移位，及时行彩超检查，及时报告医师，及时诊治，须行再手术的术前准备。本组有2例在术中发现封堵器脱落，分别脱落在左房、右房，立即改为体外循环下修补ASD，术后恢复良好。⑤防治封堵器血栓形成与溶血：本组2例术后出现浅昏迷及间断躁狂，考虑为术中气栓或微小血栓引起，关于封堵器血栓形成，是少见而严重并发症。血栓形成的机制，据报道，可能与封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液时，会诱导血小板活性和凝血系统活性增强有关，故术后应用阿司匹林3～5mg/kg，口服3个月，也有报道应用华法林口服，有推荐抗凝治疗应持续6个月。本组术后随访未见血栓形成病例，可能与病例少有关。本组另1例患者24小时内观察到肉眼血尿，经排查，为封堵器对红细胞的机械性损伤所致，应用碳酸氢钠碱化尿液，第2天好转。

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，许多患者适用于行胸部小切口ASD封堵术，尤其是中央型房缺，其具有微创、封堵完全可靠、可重置、回收以及并发症少等优点。但也可出现封堵器脱落、移位，术后心功能不全、心律失常、血栓形成等严重并发症在护理上重点监测护理心肺功能，密观血气胸等并发症出现，观察封堵器是否有移位、脱落的征象及观测术后有否血栓形成存在等，围术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。

参考文献

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