微创整形美容外科系列讲座(三)

老年性皱纹是由于组织、结构老化引起的皮肤松弛及萎缩等组织学、解剖学改变,包括面颈部、、腹部及四肢的皮肤和皮下组织等部位的松弛和萎缩性变化等。治疗面颈部这类改变的外科技术称为除皱术[1]。

面颈部的老化主要是面颈部皮肤弹性降低、皱纹形成、松弛下垂的退行性变过程。主要表现为皮肤弹性降低,各种皱纹形成加深(如额横纹、鱼尾纹、鼻唇沟等),松垂改变(如眉与上眼皮松垂、颊部松垂)。由于重力和退行性变引起的松垂改变,除皮肤以外,还包括皮肤深面的组织结构改变,如脂肪、筋膜,肌肉和骨骼。因此说来,除皱术不应单单是切除松垂的皮肤,更重要的是提紧各种组织结构。

1除皱手术的历史与现状

面部除皱术俗称“拉皮术”,英文称之为“Face lift(上提术)”或“Rhytidectomy(除皱术)”等,是指由于面部皮肤松弛下垂,通过药物、物理等方法无效时,采取的使面部皮肤提紧、皱纹减轻、消除的面部年轻化(Rejuvenation)手术。早在20世纪初,就有医师开始尝试做面部除皱术。早期的除皱术只是将面部皮肤做梭形切除,效果不甚理想。

1973年,skoog医师通过解剖,提出了面部浅表肌肉腱膜系统(简称SMAS)的概念,认为只有将皮肤及SMAS一起提紧才能有效去除皱纹,开创了第2代除皱术。1988年,美国医师silla又提出,随着年龄增大,颅骨的体积在缩小,面部的软组织也在整体松弛下移,故光拉紧皮肤筋膜还不足以彻底去除皱纹,还应将下垂的面部表情肌止点上移,据此提出了骨膜下除皱的概念,称为第3代除皱术。近20年来,随着医学人员对面部解剖结构的不断深入研究,除皱术式不断得到改进、发展,高新技术(激光、内窥镜等)也不断应用于除皱领域,使除皱术越来越有针对性,选择的余地也越来越大。

除皱手术技术的发展是随着人们对面颈部老化机制及面颈部解剖生理的认识逐渐而加深的。发展到今天,已形成3代标准的除皱术式。按Hamra(1992)和高景恒(1994)的观点,第1代除皱术是指在皮下潜行分离,然后切除多余皮肤、拉紧缝合。第2代除皱手术也称为SMAS-颈阔肌技术,分离皮肤瓣,继向上提紧SMAS-颈阔肌瓣后,再向后拉紧皮肤瓣。SMAS-颈阔肌除皱术成为安全、流行的术式。第3代除皱术是指深部平面除皱术和复合除皱术。也有人将骨膜下除皱术称为第3代除皱术。现如今,面部除皱手术的趋势是求美者年龄的日趋年轻化;手术趋向微创化、简单化;更多的依赖采用先进器械和设备;采用确切解剖层次分离;采用节段性操作。以上这些特点都标志着常规面部除皱术已进入“第4代”[2]。

2面部除皱术分类

2.1根据面部除皱术的部位可将手术方法分为额部除皱术、面上1/3除皱术(额颞部除皱术)、颞部除皱术、面中、下2/3除皱术(面颈部除皱术)、颈部除皱术、全颜面部除皱术。

2.2根据面部除皱时剥离的层次分类可将手术方法分为皮下除皱术、SMAS除皱术、骨膜下除皱术和多层次深平面复合除皱术。

2.3根据除皱时所使用的仪器可将手术方法分为内窥镜下除皱术、激光美容除皱术和射频技术除皱术等[3]。

2.4根据除皱手术切口可分为小切口除皱术和锯齿线除皱术。

以上几种分类并不是完全独立的,而是相互联系的。有时可相互交错使用,应根据具体情况来选择比较适合的手术方法,这样既可取得比较满意的效果,又可避免一些不必要的麻烦。

3面部除皱术的适应证

整形医师应该根据以下几点来综合判断求美者的手术适应证:①面颈部老化的部位、性质、程度;②年龄;③全身健康状况;④求美者的动机、心理状况等因素。另外,根据除皱部位选择合适的手术方式:①上面部提升适用于前额、颞部皱纹,眉间蹙纹,额、眉、眼皮松弛下垂,手术切口在发际线额部正中,适合35～45岁人群;②中面部提升适用于眼角放射状鱼尾纹、上睑松弛 (三角眼)、下睑袋(肿泡眼)、颧骨附近皮肤下降、嘴角八字纹等。手术在太阳穴旁发际线里隐蔽操作,分离皮肤,处理眼轮匝肌后,向后上方提紧皮肤并切除多余部分,可提升眼角、眉尾和面颊下垂,改善鼻唇沟现象;③下面部提升适用于面下部老化皱纹和松垂,能消除或减轻鼻唇沟、嘴角、腮颊下垂、面颈部松垂和下颌松垂(双下巴)等。手术运用绕耳半环形法,在颞部发际内及耳前隐蔽沟褶内做纵行小切口,于皮下进行分离,将肌肉腱膜层向上提紧固定,再将皮肤向后“双向推进提紧”,去除“赘肉”,用筋膜悬吊术收紧、固定,适合40～65岁人群。

4面部除皱术前准备

4.1患者与医师作深入全面的术前交谈:患者应了解手术的大小、时间、步骤、疼痛的程度、恢复的快慢、可能达到的效果,可能存在的风险。医师应了解患者面部的情况、手术的动机、对手术的期望是否符合实际等。

4.2身体健康程度的检查:美容手术者一般为健康人群,除外可能存在的心、肺、肝、血液等内科疾病。医师应仔细询问既往的手术史,用药史,过敏史。询问求美者是否服用容易增加手术风险的药物,如阿斯匹林、维生素E,肝素等,这些药物在手术前1～2周前停用;停止抽烟、喝酒等。

4.3术前准备:术前3天每天洗头1次;手术当日需局部剃除毛发,编织小辫,以方便手术。术前一夜可适当服用安眠药物,术前30min酌情应用镇静、止痛药;根据麻醉术式,决定是否需要禁食。

5不同方式除皱术的操作要点

5.1 手术方式除皱技术

5.1.1额部除皱术:适应证为额部横纹、眉间竖纹、鱼尾纹、鼻背横纹、眉下垂,上睑皮肤松弛下垂。在发际后7cm处,双耳轮之间作冠状切开,在额部切除3小条额肌,去除双眉间皱眉肌、鼻背处降眉肌,在外眼角处悬吊眼轮匝肌,最后将皮肤、筋膜向上、后方向提紧、悬吊,切除部分皮肤,缝合伤口。术后口服抗生素或静脉输液3天,头部加压包扎5～7天,7～10天拆除缝线。

5.1.2颞部除皱术:适应证为眼角鱼尾纹、下睑袋、眉尾下垂、眼角下垂。在双颞侧(太阳穴)作切口,需悬吊外眼角处的眼轮匝肌,提拉眉尾及眼角。术后护理要点与额颞部除皱术相同,但恢复更快。

5.1.3面部除皱术:适应证为鱼尾纹、眉下垂、眼角下垂,额纹及眉间纹不重、鼻唇沟较深,颈部皮肤松弛。手术需在颞侧切开,沿耳屏缘向下绕过耳垂到耳后,进入耳后发际内,需在颊部作SMAS筋膜折叠、悬吊,在颈部作颈阔肌的牵拉、悬吊,耳前、耳后切口术后瘢痕,不易为毛发掩盖,但不明显。

5.1.4全颜面部除皱术:对于全面部皮肤松弛,皱纹明显等,可一次行全面部除皱术。包括上述手术的所有要点。

5.1.5面部除皱术的辅手术:下颌脂肪堆积(双下颌)、及双侧颌颈角不明显,脂肪较多者,可结合颈颏部吸脂术。其它还可结合隆鼻术,颧骨过高去薄术,眉弓增高术,颞部(太阳穴)凹陷充填术和切眉术,下颌角去除术等。

5.1.6小切口除皱术:适用于前额、眉、外眦部皮肤轻度松垂和皱纹者,但对于重度的额部皱纹效果不理想。切口设计在前额正中发际缘上及两侧颞部发际内,标记0.5～1.0cm切口线。在手术分离区内进行肿胀麻醉。按切口线切开皮肤、皮下组织,在正中切口用专科除皱剥离器进行分离,在帽状腱膜与骨膜之间进行,直达眉上缘及鼻根,注意局部神经血管的保护,用除皱剥离刀或钩刀切断额肌、皱眉肌和降眉肌,在一侧颞部切口切开颞浅筋膜,在颞浅筋膜与颞深筋膜之间分离达颧骨,另侧同此进行。用有齿镊向外上方提紧颞深、浅筋膜,并缝合固定,再用除皱剥离器向后在头顶部帽状腱膜与骨膜之间分离达枕部即可。缝合切口,用敷料和绷带将额、颞部皮肤向后上方包扎,压迫固定。术后剥离区可有肿胀,一般3～4天后可逐渐减轻,必要时可重新放松后再包扎固定。常规使用抗生素3～5天。

5.1.7锯齿线除皱术:近年由欧洲传入的锯齿线(APTOS)埋置矫正技术具有创伤小、痛苦小、手术操作简单、门诊即可进行等特点。主要适用于眉下垂、颧颊脂肪下垂、颈下或颏下颈阔肌皱纹、鼻唇沟皱纹等面部组织轻度松弛者。采用局部浸润麻醉。专用手术材料及工具包括含有针芯的穿刺引导针和APTOS线。

根据受术者面部皮肤松垂情况,标记出置入的路径。从设计的一段将带针芯的引导线刺入皮肤,在皮下组织紧贴真皮处穿行至另一端穿出,拔出针芯,将锯齿线从针头反向穿入,将引导针拔出,使锯齿线两端露在皮肤外。同时拉紧两头线尾,将两线头之间的皮肤适当紧缩,达到提紧皮肤的目的。剪除多余的线头,术毕服用抗生素,保持局部干燥。

5.1.8内窥镜除皱术:将内窥镜用于整形美容外科,是近年来才发展起来的新技术。最早主要用于做额部除皱,后扩至全面颈除皱,技术日趋成熟[4]。术中通过头皮内的小切口,导入内窥镜,在内窥镜的直视下,以特制的工具做深面的准确分离和肌肉的切断或切除。然后向上、后推进皮肤与头皮,提紧了前额多余的部分,即被堆褶在顶、枕部。适应人群为皮肤轻、中度松弛,尚无深刻皱纹的女性。其优点是切口小、出血少、损伤轻,手术操准确、精细。内窥镜除皱术对于多余部分不能被切除,不适合于前额较高(大于7cm)者。该法所需设备和器械价格昂贵,常需住院在全麻下进行,增加了受术者经济负担,限制了该法的普及。

5.1.9激光除皱技术:激光除皱术是通过电脑控制的、低能量的CO2激光,能准确地控制气化皮肤表层的深度,完成分层气化、无碳化的面部除皱护肤技术。激光以其光束射向靶组织上的热效应致组织碳化、焦化使病变组织消除。同时也因热力可对周围组织造成伤害。现代的微电脑可控制性,特别是可控制表皮气化深度,以最小程度的真皮损伤而成功地进行无碳化作用的除皱换肤技术,确实能起到较好的效果。它适用于全身状况良好的中老年人,面部出现皮肤松弛和皱纹者,眶周、口周和面颊的皱纹是最好的适应证。其优点是时间短,效果较好。目前该类技术刚进入国内市场,有待临床实验和经验积累。

5.1.10射频技术:射频技术是不限制年龄、肤色的一种除皱方法。射频除皱技术无副作用,安全性好。是继复合彩光嫩肤技术后的又一新嫩肤技术。2002年起相继有报道射频技术。其单极热能作用于真皮深层和深部的纤维隔,达到立刻收紧真皮和纤维隔而重塑面部皮肤形态的效果。2002年11月,射频技术开始在美容医学中应用。

5.2面部注射方法除皱术

5.2.1肉毒毒素注射除皱[5]:肉毒毒素是肉毒杆菌代谢产物中提取的一种毒素,注射部位为颌面部肌肉层。通过麻痹支配表情肌的神经使皱纹消失,针对动力性皱纹有效。维持时间3～6个月,如需长期有效,需要每年注射3～4次。缺点是易造成表情不自然,上眼睑下垂,反复注射会造成纤维永久性萎缩。

5.2.2羊胎素除皱技术:是一种外用激素,经多次肌肉注射以调节人体内激素水平的平衡达到除皱的目的。维持时间2～3年。价格昂贵,去皱效果不明显。

5.2.3爱贝芙等填充除皱技术:主要成分是异体胶原蛋白和其它填充物质,直接注射到皮下组织。根据不同物质的吸收速率的不同,维持时间长短不一,一般1～5年。见效快,但易出现排斥、吸收等问题,有可能出现皮下结节,不易取出。

5.2.4艾斯丽质除皱技术:输入足量的活性自体胶原注射到皱纹处。艾斯丽质即“活的、有功能的自体胶原蛋白修复技术”。首先美容医师从求美者耳后取3mm×7mm的一小块完整皮肤组织,放入专用的保存液中,在低温、无菌状态下送到专用细胞培养室,分离并提取出那些健康、年轻状态的皮肤细胞,运用当今世界先进的组织工程和克隆技术进行细胞的纯化和增殖,最后制成2 000～4 000万数量级的、含有自体胶原、细胞间质、弹力蛋白等的混悬液,然后将其注射到美容者需要被改善部位的真皮层内,每次注射需间隔2周,一般需注射3次左右。治疗后1～3个月开始出现效果,6～12个月时效果最佳,其疗效至少可达5年之久(疗效观察来自以前治疗的美容者)。是一种根本性治疗皱纹和凹陷性瘢痕的方法,维持时间8～10年,但起效需要1～3个月,且对60岁以上的人群皱纹效果不明显。目前,国内已经有3 000多人成为此项技术的受益者。

5.2.5玻尿酸除皱技术:1934年,美国哥伦比亚大学眼科教授 Meyer等首先从牛眼玻璃体中分离出玻尿酸并分析其结构。玻尿酸是一种透明酸质(HYALURONIC ACID,HA),又称为醣醛酸。上海斯诺美生物医学技术服务中心提纯的天然玻尿酸是一种高分子的多醣体,是由葡萄醛酸-N-乙酸氨基葡萄糖为双糖分子单位组成的直链高分子多醣,平均分子量10万～1 000万Da,存在于细胞间质中。原本只用于保湿作用,目前已列入除皱整形的行列,这种整形技术是利用细菌发酵所培养出来的非动物稳定性玻尿酸,藉由玻尿酸以填充物的方式注射进入真皮皱折凹陷,或希望丰润的部位,达到除皱纹与修饰面部的效果,可以立即除皱和改变容貌。玻尿酸主要用于医疗和美容两大领域,大有取代胶原蛋白、胎盘素和肉毒毒素之势。

5.3涂抹方法除皱

5.3.1化学剥脱除皱技术:将氨基酸和各种含激素的化学物质直接涂抹皮肤表面,刺激人体产生粘蛋白,使内皮变厚,祛除死皮换新皮肤。一般3～7天即可见效,变白、变嫩,消除皱纹,但对深皱纹无效,维持时间短,遗留色素沉着是其最大的缺点。一般维持3个月。

5.3.2深层换肤术除皱:深部皮肤再生术是通过药物的方式在特定的环境破利用涂在肌肤上的化学物质破坏表皮层,直达真皮层以发挥功效组织,然后通过药物调节和自身的恢复机制,生长出新的细胞和表皮组织,以达到换肤的效果。以不切不缝的非手术疗法来达到柔嫩细腻、富有弹性的皮肤。通过特殊的药物涂抹在皮肤上面,药物渗透到皮肤真皮深层中的网状层,使真皮组织重建,再生新的肌肤。将原来的瘢痕组织或老化的肌肤替代,所以通过不切不缝的非手术的方式达到治疗的效果。

5.3.3电波拉皮除皱手术:电波拉皮技术及快速探头以非侵入性、免开刀、不流血及不需恢复期的安全治疗方式让求美者能够在潜移默化的过程中不知不觉地变年轻。

5.3.4微针除皱的概念:微针除皱由上海斯诺美生物医学技术服务中心提供除皱产品,可以有效提升养份的渗透能力,相比传统护肤品,功效超出40倍。微针除皱可使皮肤表皮层的厚度增生约8%,其效果可媲美激光及填充式的整形手术。微针除皱产品几乎覆盖全身,而且副作用极低。

6并发症及其修复

6.1瘢痕性秃发:除皱术切口一般都会选择在头发区域内,以隐蔽切口。但是,在手术中过分提紧皮肤,切除头皮量过多,缝合后会造成切口张力过大,会造成愈合后过宽的瘢痕,形成秃发区。也会造成局部的血液循环障碍,容易形成局部的感染,加重瘢痕,加宽秃发区。一旦形成瘢痕性秃发,等待3～6个月后待瘢痕软化,将其切除。

6.2颜面不对称:由于医师定点不精确,术中组织的悬吊高低及皮肤的切量不等,会造成体表器官位置高低不同,及皮肤松紧度不同。例如,眉毛一高一低,眼角一上一下,耳垂不在一个平面上等。形成这种情况,一般采取再次手术进行矫正。主要原因是医师缺乏经验和缺乏美容整形专业训练所造成。

6.3面神经的损伤:这是除皱术最严重的并发症。造成面神经损伤的修复比较困难,可通过神经吻合术进行矫治,但效果不甚满意。神经不完全性损伤可通过自身的修复,可能会恢复正常。

6.4感觉障碍:面部除皱术要在面部皮下进行广泛剥离,表浅的感觉神经就会被破坏,感觉的麻痹及异常感觉就会随之而来。这是很正常的事情,通过一段时间可恢复正常。

6.5表情不自然:广泛的皮下剥离造成皮肤与表情肌肉的分离。术后在与表情肌肉重新愈合的过程中,部分人会造成表情的不自然,往往是表情的呆滞,如同“玻璃”面容,下面部除皱较严重,一般在1个月左右可恢复正常。除皱术后还有如血肿、感染、面部瘢痕形成等诸多并发症发生的可能性。

总之,微创整形除皱术通常属于非永久性的疗法,但选择方便且不需动刀,是快速修饰缺点的手术,可以评估术后效果,即使不满意,过段时间仍可恢复原样,相对于传统手术失败就会造成永久性定型的风险,微创整形除皱手术可以为美丽提供更安全的保障。

[参考文献]

[1]鲁开化.常用美容手术及并发症修复[M].上海:第二军医大学出版社,2005:195-200.

[2]吕金陵,刘瑞华,黎 冻,等.微小切口导针埋线的额颞部除皱术[J].中华医学美学美容杂志,2002,8(1):14.

[3]杨海平,杨 苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006:330-335.

[4]贾学峰,黄金龙.内窥镜在美容整形中的应用[J].国外医学外科学分册,2004,31(4):226.

[5]张 玲,王佳琦.无创或微创除皱术的临床应用[J].中华医学美学美容杂志,2009,2(15):66.

[收稿日期]2010-02-03