术后镇痛的现状与发展

摘要：在最近几十年麻醉技术在围术期众多领域中取得了进展，提高了对中度至重度术后疼痛的控制。我们对使用阿片类药物在IV PCA术后疼痛管理的特点和问题进行了讨论，并介绍新的PCA方式。讨论IV PCA的优缺点和常用药物的比较。趋向未来的PCA需要易于使用，患者自控，不容易出错和副作用较少。

关键词：术后镇痛；阿片类药物；静脉

我们对静脉术后镇痛有了以下了解，患者自控镇痛（静脉注射阿片类药物）是术后最常用的镇痛模式。

IV PCA（静脉术后镇痛）有几个优势：①患者可以控制自己镇痛药物剂量。②相对于很多局部麻醉技术，实施IV PCA是不依赖于麻醉医师麻醉技 术[1]。但是，使用IV PCA的并发症包括剂量和预输入指令错误，编程和系统错误，静脉注射对患者活动限制，由于输注静脉的不同导致镇痛效果的差异，感染和阿片类药物相关的不良事件。

1使用静脉PCA用于术后镇痛

1.1静脉PCA的优点 阿片类药物是术后中度至重度疼痛强大的镇痛药。静脉最常用的阿片类药物是吗啡、氢吗啡和芬太尼[2]。总结了典型的IV PCA有效管理和大多数患者术后疼痛的设置。哌替啶不再是一个可行的选择，因为其毒性代谢产物（去甲哌替啶）积累静脉，特别是在肾功能不全患者，因此，为安全用药实践（ISMP）[3]研究所和美国疼痛协会（APS）[4]建议度冷丁不用于疼痛控制，见表1。

虽然初治患者中不经常使用阿片类药物，阿片类镇痛药恒定的基础代谢率可能除了给药上的需求，往往方法上也是存在问题的。负荷输注增加了镇痛但也增加了呼吸抑制的风险。在2004年分析与IV PCA单独（0.19%～0.29%）使用的呼吸抑制的发生率低于静脉PCA与负荷输注（1.09%～3.8%）[5]。负荷输注呼吸抑制的发病率增加可能会导致患者的反馈IV PCA疼痛管理过程中的安全问题。由于这些安全问题，在APS警告反对使用负荷输注（阿片类药物耐受的患者除外）[6]。

1.2静脉PCA的缺点

1.2.1 IV PCA的错误 IV PCA用药错误已屡有报道。术后镇痛泵作为提供IV PCA的一个单独设备，必须编程提供具体的阿片类药物输注程序。各种设备的存在，而且不同的设备制造商使用不同的编程步骤，从而存在潜在的编程错误。ISMP报告编程错误是最常见与IV PCA的实践有关的问题。编程错误可能导致过度镇静，呼吸抑制，死亡，或疼痛控制不足。

1.2.2 IV给药途径 IV 通路使患者容易受到感染，7%～9%的静脉炎的发病率和0.2%～0.4%的菌血症的发病率由外周静脉导管造成。此外，通过IV通路PCA泵束缚和输液杆限制了患者的移动和下地活动的范围，这可能会干扰恢复功能或导致术后并发症。

1.2.3 PCA使用阿片类药物的特点 IV PCA使用阿片类药物受很多因素的影响，包括不良反应、呼吸和循环的影响、年龄的影响、对阿片类药物的需求或活性代谢产物的积累。这些不良事件包括恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留和过度镇静等。2005年的一项荟萃分析总结这些不良事件的平均发生率：轻度镇静，56.5%；恶心，32.0%；呕吐，20.7%；瘙痒，13.8%；尿潴留，13.4%；和过度镇静，5.3%[7]。总结了最常用的阿片类药物不良事件的发生率在静脉PCA的回顾性分析记录，吗啡，氢吗啡酮，芬太尼在3个同等级别的医院髋关节或膝关节手术的254患者[8]，见表2。

吗啡几十年来一直是最常用的管理术后疼痛的阿片类药物。从临床前研究的各种阿片类药物，见表3。的活性代谢物的问题和吗啡的不良事件的治疗指数，在使用较新的阿片类镇痛药用于术后PCA还有可改进的余地[9]。最常用的术后阿片类镇痛药的优点和缺点如下。

1.2.4吗啡 吗啡是IV PCA最常用的阿片类药物，其活性代谢产物吗啡-3- 葡糖苷酸（M3G）和吗啡-6-葡糖苷酸（M6G）的积累，可能使不良反应发生的时间延长。吗啡是主要由肾脏代谢，因此，M3G可以更迅速地积累在肾功能受损和老年患者，可能导致副作用。M6G比吗啡更有效，但积聚比M3G的更慢，不得在短期反复使用。IV PCA吗啡的不良事件，包括恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，镇静，和呼吸抑制的发生率，见表2。IV PCA在临床前模型表明吗啡低治疗指数，因此吗啡不再是对所有患者术后疼痛的理想选择。

1.2.5氢吗啡酮 氢吗啡酮主要由肝脏代谢，效果约5倍以上吗啡。氢吗啡酮的临床疗效与剂量相关的，其不良事件的发生是类似吗啡。6个主要的阿片类药物（丁丙诺啡，芬太尼，氢吗啡酮，度冷丁，吗啡，舒芬太尼）的使用相关的不良事件的一个系统性回顾后发现，度冷丁（67.9%）是阿片类药物中最易出现不良反应的药物，而氢吗啡酮（42.7%）对中枢神经系统有影响（主要是镇静）。此外，氢吗啡酮的代谢物3-葡糖苷酸在大剂量可能会导致镇静。

1.2.6芬太尼 芬太尼没有活性代谢产物，在临床前模型比吗啡显示更广泛的治疗指数（约300 LD50/ED50半数致死量/有效剂量，见表3）。芬太尼镇痛是吗啡的80～100倍，并且呼吸抑制发生率少于吗啡。不过，芬太尼可能会出现更多的IV PCA编程错误，因为它是微克的剂量。此外，芬太尼是非常亲脂性，因此，其药代动力学特点是快速、高效，其次是一个短的半衰期α-再分配，起效快，但作用时间短。因此，患者可能需要经常重复使用或使用了更高的负荷剂量，导致呼吸抑制的风险增加了，所以不建议这样使用。

1.2.7舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，和芬太尼一样没有活性代谢产物。镇痛5～10倍以上芬太尼，术后使用阿片类药物在临床前模型中治疗指数最高（约25000），这种治疗指数高，可能与临床相关的，因为舒芬太尼的呼吸抑制的发生率相比与吗啡，阿芬太尼，芬太尼低。

一项随机对照研究在30名曾接受腹部手术的患者，舒芬太尼血氧饱和度下降值（3.4%）相比与吗啡（23.3%）和阿芬太尼（18.9%）少[10]。此外，舒芬太尼与芬太尼不同，不会显示在血药浓度的延迟过程与消除相矛盾。一项随机，双盲在41例患者行冠状动脉搭桥手术药代动力学研究，发现9例单静推剂量芬太尼的患者具有增加血浆中的二级血药浓度高峰，从注射后4～15 h出现二级血药浓度高峰增加从29%～79%[11]。相比之下，只有1例患者，静推舒芬太尼后二级高峰在注射后7 h增加了43%。这些二次的血药浓度峰值解释了大家所知的芬太尼延迟呼吸抑制。因此，基于其高治疗指数和可靠的药动学特征，舒芬太尼可能是一个最佳的术后PCA的阿片类药物。

2系统性阿片PCA的治疗进展

正在开发的新模式系统性PCA与IV PCA相比创伤小，简化给药方案。这些措施包括：舌下含服，雾化吸入，滴鼻，和口服PCA的系统。这些系统不需要预编程，从而消除了编程和用药失误的可能性，并减少所需的准备时间。所有这些措施均可减少IV通道并发症的风险，并让患者的移动性与IV PCA相比更大缓解。

2.1舌下含服PCA 舒芬太尼NanoTab PCA系统（AcelRx制药，红木城，加利福尼亚，美国）是专为舒芬太尼舌下给药。该系统涉是3 mm直径口腔反式粘膜剂型，以尽量减少唾液的反应，置于舌下含服预编程，锁定功能和无线电频率识别（RFID）的手持设备，用户识别。虽然IV舒芬太尼血浆半衰期短，但在第二阶段评估时，口腔反式舒芬太尼粘膜吸收，在健康志愿者中的药代动力学研究结果表明：舌下舒芬太尼的药代动力学是非常适合作为术后镇痛。舌下NanoTab允许舒芬太尼，以保持一个较长的血浆半衰期和与静脉注射相比更安全的Cmax。

2.2吸入PCA 吸入吗啡系统（AERx疼痛管理系统； Aradigm公司，海沃德，加利福尼亚，美国），有许多的安全功能，典型的PCA（即，锁定期，多个患者的剂量）比较的疗效和IVPCA吗啡安全性标准在第二阶段的研究[12]。吸入芬太尼（AeroLEF；YM生物科技公司，密西沙加，ON，加拿大）使用呼吸激活雾化器，也表明了在骨科手术后的术后疼痛患者在第二阶段研究的疗效。

2.3口腔PCA 口腔PCA的设备（Avancen美国芒特普莱森特，SC）是锁定到一个IV杆内的患者到RFID腕带。RFID腕带编程到器件中，放在患者的手腕上。在锁定时间结束，一个绿色的就绪灯指示下一个剂量的可用性。患者术后疼痛记录设备的疼痛量表（0～10）的水平，并刷卡在设备前面的腕带，纸匣能够打开至打开位置，和患者可以取出一个药片。此外，>80%的护士报告易于编程，易于获取数据配药服药，节省时间简单行事。虽然这项口头PCA设备是一个很好的替代护士交付的口服片剂，用于治疗中度至重度术后疼痛的效用将是有限的，尤其是在"口无"患者。

3概要

IV PCA仍然是术后疼痛管理的主体，但这种方法和常用的阿片类药物存在自身的缺点。因此未来的PCA需要易于使用，患者自控，不容易出错和副作用较少。这些新方法可能会提高术后镇痛的效果和安全性。IV PCA的错误降低了患者的安全，增加了成本，应当进一步发展这些替代PCA方法，以尽量减少这样的错误，使术后疼痛管理更有效，更安全。

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