残角子宫妊娠临床分析(附7例报告)

【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0235－01

【摘要】目的 探讨残角子宫妊娠的诊断方法，总结经验和教训，提高对残角子宫妊娠的认识，减少误诊。方法 对我院1997至2009年收治的7例残角子宫妊娠病例临床资料进行回顾性分析。结果 7例残角子宫I型2例，II型5例。残角子宫妊娠最长时间可维持到足月，误诊率很高,因未能及时诊断可造成妊娠的残角子宫发生破裂。结论 残角子宫妊娠是罕见的异位妊娠，患者在非孕时期无明显症状，临床上妊娠后诊断较困难，常易误诊宫内妊娠因终止妊娠失败后考虑异位妊娠或剖宫产手术时于术中确诊。治疗上行残角子宫及同侧输卵管切除。

【关键词】 残角子宫；子宫畸形；异位妊娠/宫外孕；阴道/直肠超声

残角子宫妊娠是一类罕见的异位妊娠，临床上误诊率高，残角子宫未妊娠患者常无明显临床症状而未就诊，妊娠后病人多因终止妊娠失败或因诊断异位妊娠、或妊娠足月于剖宫产手术中确诊。本文对在我院最终经手术病理确诊的7例残角子宫妊娠报道如下。

1 临床资料

1.1 患者年龄 最大年龄47岁，最小年龄19岁。

1.2 婚育情况 未婚未育1例，已婚已育3例，已婚未育3例。

1.3 诊断时停经月份 7例患者中有4例就诊时为早期妊娠，1例为中期妊娠，2例为晚期妊娠足月。

1.4 诊断经过 4例早期妊娠患者中有2例因有阴道少量流血就诊，B超检查提示宫内妊娠给予保胎治疗一段时间后出现腹痛，复查B超考虑宫外孕而行手术，术中发现为残角子宫妊娠行残角子宫切除加同侧输卵管切除；另外2例因要求人工流产反复刮宫2次，术后检查均未发现绒毛，再仔细复查B超检查疑宫外孕行手术治疗。1例19岁未婚中期妊娠患者因在外院行羊膜腔穿刺引产术后1周，出现不规则腹痛5天胎儿未产下而转入院，采取多种引产方法宫颈口不扩张，考虑子宫畸形或破裂改行剖宫取胎，术中发现右侧残角子宫妊娠破裂，被大网膜包裹，腹腔内出血不多，肌层坏死，娩出胎儿后行残角子宫加同侧输卵管切除术，术中出血量多予输血治疗。2例妊娠足月，因先露高浮，B超检查疑前置胎盘，而行剖宫产术，术中发现为残角子宫妊娠，行剖宫产术后再切除残角子宫及同侧输卵管。

1.5 治疗结局 7例患者中4例残角子宫早期妊娠未发生破裂，1例中期妊娠患者误诊宫内妊娠行引产术后因子宫破裂，术中腹腔内出血量较多给予输血治疗，2例足月妊娠患者，一例新生儿因宫内发育不良，出生后两天死亡，一例新生儿足月小样儿转儿科治疗。7例患者术后无严重并发症，术后转归良好。

2 讨论

2.1 残角子宫组织学发生及分型 单角子宫65%合并残角子宫。在胚胎发育过程中,两侧副中肾管中段和尾段合并构成子宫和阴道上1/ 3段。当两侧副中肾管发育不对称,一侧发育正常,另一侧发育不全时形成残角子宫，并有其附件。根据发育受阻程度不同,残角子宫可能有宫腔并与正常侧子宫腔相通,或有宫腔和子宫内膜而宫颈闭锁,或无宫腔。残角子宫按照Buttram⑵ 分型法分为3型:Ⅰ型:残角子宫宫腔与正常子宫宫腔相通;Ⅱ型:残角子宫宫腔具有功能性子宫内膜但与正常子宫宫腔不相通;Ⅲ型:残角子宫为实性肌性结节,无宫腔。本组7例残角子宫I型2例，II型5例。

2.2 残角子宫妊娠 残角子宫并不少见,。发生率占畸形子宫的5%⑶， 但残角子宫妊娠却罕见⑷,其发生率为1∶150000。残角子宫的肌层较为薄弱,不能承受胎儿的生长发育,其子宫内膜也因发育较差,不能形成对绒毛侵蚀有良好的天然屏障作用的蜕膜组织。因此,常在妊娠4-6个月发生残角子宫破裂。本组7例中仅1例中期因施引产术后发生破裂。

2.3 诊断及治疗体会 残角子宫妊娠术前确诊较为困难,易误诊⑸，多经多次检查和治疗后才确诊,术前诊断本病少于5%,多为手术证实。我院7例残角子宫妊娠术前均误诊为宫内妊娠实施终止妊娠手术失败再考虑子宫畸形或异位妊娠行手术治疗而确诊。

2.3.1 高度认识 加强对本病的认识,开阔思路,残角子宫妊娠一般早期多无症状,部分有类似异位妊娠症状,如下腹隐痛及不规则阴道流血,常易误诊为异位妊娠或先兆流产行保胎治疗无效。对于早、中期妊娠而行人工流产、引产失败或中期妊娠伴腹腔内出血者应考虑是否残角子宫妊娠,及时作出正确诊断。遇下列情况应考虑残角子宫妊娠的可能。停经后宫体略增大或不规则增大,与停经时间相符;药物流产与人工流产未见胚胎、绒毛组织,引产失败或宫腔操作困难;有异位妊娠表现,但停经时间较长;怀疑双子宫一侧妊娠者;孕期出现下腹隐痛及宫体压痛; B超提示胚胎位于正常子宫外;腹腔镜检查残角子宫增大,血管增生。临床中根据病史、体征,结合阴道B超检查,则诊断本病并不困难。

2.3.2 仔细妇科双合诊 妇科检查时向病人充分解释，使病人精神放松，取得配合，双合诊时注意宫体形状、大小、有无压痛。

2.3.3 认真的超声影像学检查 B超检查如发现宫内无妊娠征象，在宫体一侧包块中可见妊娠囊，并可见周边清晰的胎盘组织及较厚的肌壁回声，结合临床表现应考虑为残角子宫妊娠。必要时可结合阴道超声或直肠超声检查或B超定位下行刮宫术有利于术前诊断。

2.4 鉴别诊断及确诊 残角子宫妊娠需与宫角妊娠及输卵管间质部妊娠鉴别，术前B超很难鉴别，确诊需手术中根据患侧子宫圆韧带与肿块的关系确定，残角子宫妊娠包块位于该侧子宫圆韧带内侧并有正常输卵管、卵巢；而宫角妊娠或输卵管间质部妊娠包块位于子宫圆韧带后外侧。

2.5 诊断后的治疗 明确诊断后宜尽早手术治疗,常规切除妊娠的残角子宫,同时一起切除患侧的输卵管,为预防日后因或受精卵外游再次发生该侧输卵管妊娠的危险。其次将切断的残角子宫的圆韧带再对称地缝合固定于子宫的同侧,防子宫变位。

2.6 经验及教训 临床上在行人工流产、或保胎治疗前必须行B超检查排除子宫畸形，如遇困难人工流产、漏吸、人工流产刮出组织物未见绒毛，早孕期人流或中孕期引产失败;妊娠晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开,触不到羊膜囊及胎先露;或妊娠足月先露高浮或合并前置胎盘，应考虑是否有残角子宫等子宫发育异常，需仔细B超声检查或超声监视下行宫腔探查术以避免不必要的反复操作及引起严重后果。

参考文献

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作者单位：425300 湖南省道县中医院妇产科