慢性肾功能衰竭(CRF)致心功能衰竭17例分析

慢性肾功能衰竭（CRF）并发心功能衰竭是临床上常见的并发症，也是慢性肾功能衰竭患者死亡的重要原因之一。我们对近5年（2008年6月~2013年5月）诊断为慢性肾功能衰竭的17例患者发生心功能衰竭情况进行了跟踪观察，现分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般情况17例患者中，男性9例，47~89岁，平均64岁，女性8例，43~76岁，平均55岁。近2年双下肢水肿明显，血压高，肌酐、尿素氮持续升高，均诊断为慢性肾功能不全。患者伴有持续性心房纤颤5例、肾性高血压10例、肾性贫血10例，2型糖尿病5例，尿毒症期13例，于本院已连续透析 11例，1~2次/w，3h/次。5年间，尿毒症期患者院内外发生心衰共48次，于透析室发生急性心衰 4次，未透析者发生心衰共15次，每次发生心衰均于我院治疗。

1.2 临床表现心衰症状突然加重时本组患者多数表现大汗淋漓、端坐呼吸、大口咳白色泡沫样痰，个别出现心绞痛症状。查：血压170/90mmHg左右，双下肺可闻及湿罗音。心率快，于心尖处可闻及奔马律，双下肢明显水肿。

2结果

均于我院给予强心、利尿、扩血管等药物救治或血液透析治疗，15例转危为安，2例因合并心律失常，突发心跳呼吸骤停抢救无效死亡。

3讨论

3.1 病因分析慢性肾衰竭主要原因为长期的肾脏病变，随著时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。它是多种慢性肾脏疾病的终末阶段，主要表现为代谢废物在体内潴留引起一系列的症状和代谢紊乱［1］ 其临床表现如下：①水、电解质、酸碱代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。②蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。③心血管系统表现较常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。 ④呼吸系统症状 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起"尿毒症肺水肿"。⑤胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。

本组患者均患慢性肾功能不全8余年，近2年发展至尿毒症期13例，占76.5%， 在尿毒症期之前，心衰的临床表现不甚明显。慢性肾功能衰竭患者出现急性心功能衰竭时有发生，美国心脏病学会的一份报告中表明，蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）降低均是心血管病的独立危险因素［2］，但本组患者集中表现于尿毒症期频繁发生心衰，导致此种情况的原因：①CRF时水、钠代谢异常，特别是疾病处于尿毒症晚期患者，临床上出现各种尿毒症症状更加明显，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱，主要是水钠潴留，患者稍微进食食盐过多就会引起高血压和充血性心力衰竭。②CRF患者晚期肾性高血压主要是由于钠平衡失调、致水钠潴留、细胞外液总量增加，使心排出量增加，继而外周阻力增加，导致高血压，而CRF患 者夜间生理性血压下降趋势丧失，导致单纯收缩期高血压，从而导致心脏后负荷加重，加之夜间平卧更易致使回心血量增加，以致于心力衰竭症状加重。③临床尿毒 症期尿毒症毒素常常会导致心律失常、心包炎及心肌病，使心肌功能发生障碍，临床表现为左心室肥厚、左室舒张功能下降，导致急性心衰④CRF时肾脏清除大分子物质如甲状旁腺激素（PTH）的能力降低，体液中浓度增高，据报道PTH可抑制促红细胞生成素（EPO） 的产生，此外红细胞的寿命与血液中尿素氮水平成直线关系，从而导致贫血，进而使心肌缺氧肥厚，晚期患者心肌顺应性减低心室舒张末期压显著增高，心肌纤维 化，心室扩大，心室收缩功能也减弱，容易使心力衰竭症状频繁加重。⑤血液透析既可以缓解急性心衰症状，原有高血压、心室扩大、心功能减退和贫血明显者，在 有透析反应的情况下亦会导致心力衰竭。⑥慢性肾功能衰竭患者输液过多过快，亦是导致急性心衰的诱因。

3.2 基本措施肾功能衰竭患者心血管死亡率是年龄配对一般人群的10~20倍［3］，临床工作者应该注意心肾综合症（CRS）的早期防治。CRS是指心脏或肾脏急慢不全引起另一脏器功能不全，分为5型［4］，本组讨论的相关心、肾疾病与Ronco［4］等提出CRS定 义中的Ⅳ型即慢性肾功能不全导致的心脏疾病如冠心病和心衰基本相符。临床上心衰症状越重，肾功能损害的概率也越大。心衰会导致肾脏功能的恶化，相反慢性肾 功能衰竭所导致的病理生理上的变化也会频繁促使心脏功能的进一步衰竭，因此临床工作者还应根据疾病发展的不同阶段，结合患者的自身状况，权衡利弊，给出具 体的防治意见，去延缓心、肾疾病之间形成的恶性循环以致于最终导致的心脏和肾脏功能的共同损害：①避免CRF的诱发因素如肾毒性药物的使用、血容量不足（过分限钠水或使用强利尿剂）、感染、严重高血压、水、电、酸碱平衡紊乱、过度蛋白尿、输液过多过快等。②如果在透析过程中出现高热、寒战等透析反应导致心衰，在排除容量负荷所致，可终止透析。③对CRF患者尽早实施康复治疗，延缓病情发展，有利于心功能的恢复，反之将导致心力衰竭症状频繁加重。④注意饮食疗法对慢性肾功能衰竭及心功能衰竭患者的应用，合理膳食，根据疾病不同阶段限制进食种类及其数质量。

参考文献：

[1] 林善锬.当代肾脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.771-788.

[2] sarnak MJ ,Levey AS,Schoolwerth AC,et al.Kindey disease as a risk factor for development of cardiovascular disease：a statement from the American Heart Association Councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research clinical cardiology ,and epidemioiogy and prevention ［J］.Circulation,2003,108：2154-2169.

[3]Donne R L,Foled R N.Anaemia management and cardiomyopathy in renal failure［J］.Nephrol Dial Trasplant ,2002,17(suppl)：37-49.

[4]Ronco C House AA,Haapio M.Cardiorenal syndrome：refining the definition of a complex symbiosis gone wrong［J］.Itensive Care Med,2008,34：957-962.编辑/许言