医疗侵权纠纷的因果关系之管见

摘要:医疗侵权纠纷中因果关系的认定是医疗侵权案件审理中的重点和难点。从的一起医疗侵权案例谈起,分析了医疗侵权纠纷的因果关系的特点,并结合大陆法系、英美法系的因果关系理论,试图对中国医疗侵权案件中的因果关系的认定提出一管之见。

关键词:医疗侵权;因果关系;错失机会原则

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)04-0069-02

案情回放:

2003年4月26日,原告罗某因车祸头部受伤到被告某市人民医院住院治疗,住院期间,被告对原告尿液进行化验,检查报告显示蛋白++,隐血+++,红细胞++,上述报告单送交主治医生后,医生未向病人及家属作任何说明,未安排复查尿常规,未请肾内科会诊及进一步肾病相关检查分析。2005年6月,原告大学毕业,在应聘工作单位的体检中被查出“慢性肾炎,慢性肾功能不全(尿毒症期)”,经转至其他医院检查,确诊为尿毒症。此后,原告在医院接受长期治疗,并于2006年7月中旬实施换肾手术。术后,病情虽趋于稳定,但仍需终身服药。2006年9月,经某市某司法鉴定所司法鉴定为五级残疾。

原告以被告没有履行如实告知义务而使其错失最佳治疗期为由向某市某区人民法院提讼。诉讼期间,被告向法院申请医疗事故鉴定,某市某区人民法院委托某市医学会对该纠纷是否属于医疗事故进行鉴定。鉴定结果认为,“医院未给复查尿常规,未请肾内科会诊及进一步肾病相关检查分析,没有履行告知义务,医院在诊疗过程中确实存在缺陷,但对慢性肾炎发展为尿毒症没有因果关系,故认为本病例不属于医疗事故。”一审法院依据该鉴定,作出驳回原告诉讼请求的判决,原告罗某不服提起上诉,二审人民法院维持原判。

随着人们对健康问题日益重视和维权意识的逐步增强,医患纠纷日益增多,其中医疗侵权诉讼案件无疑是医疗纠纷中最激烈的表现形式之一。如何平衡医患双方的利益,做到保护人权与促进医学发展并重,成为社会关注的热点问题之一。由于医疗行为专业性强,中国医疗侵权立法相对不完善等原因,导致医疗侵权责任的认定存在一定难度,而其中的医疗行为与损害结果之间的因果关系认定更是难点中的难点。本文结合上述案例,谈谈对医疗侵权纠纷中因果关系认定的粗浅看法。

一、医疗侵权纠纷中因果关系的特点

所谓因果关系是个哲学概念,是指客观现象之间的引起和被引起的关系。而侵权法中的因果关系指的是违法行为作为原因,损害事实作为结果,在它们之间存在的前者引起后者的客观联系。医疗侵权纠纷作为民事法律中规定的一类特殊侵权案件,医疗行为与损害结果之间存在因果关系是认定侵权构成的要件之一。但由于医疗行为的高度专业性等原因使得医疗侵权中的因果关系更具有自身的特点。

1.高度专业性。这和医疗行为属于高度专业性的技术领域有关,需要运用相关的医学知识才能作出判断,另外,医学的许多领域也属于未知的领域,甚至依现在的技术无法作出正确的判断。

2.复杂性。在医疗侵权的因果关系中,大部分因果关系层现出复数形式,如多因一果、一因多果、多果多因等,特别是其中的多因的状态下,分析判断某一因与侵害结果之间是否具有因果关系时往往十分复杂。

3.举证责任倒置。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定了因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即通过举证责任的倒置来平衡双方当事人的诉讼地位。

4.依赖医疗事故技术鉴定。医疗纠纷的高度专业性,使得缺乏医学专业知识的法官们在作出是否存在因果关系的判断时,往往依赖于医学鉴定机构的鉴定结论。如上述引用案例,两级人民法院充分考虑到医学会作出的医疗事故技术鉴定的结果,从而作出驳回原告诉讼请求的判决。

二、侵权法领域的因果关系理论

1.大陆法系的相当因果关系学说。大陆法系国家中,对于因果关系的认定以“相当因果关系说”为目前各国的通说,所谓相当因果关系学说,是指不要求行为与损害结果之间具有直接因果关系,只要行为人的行为对损害结果构成适当条件,行为人就应当负责。必然因果关系强调原因和结果之间的“必然的联系”,而相当因果关系侧重于原因与结果之间的“可能性”的存在。依据相当因果关系说,判断某一侵害行为与损害后果之间是否存在因果关系,应具备两个条件:一是条件关系,即该行为是损害发生的条件之一;二是相当性原则,即该行为实质上增加了损害发生的客观可能性。

2.英美法系国家的“二分法”。英美法系的因果关系学说注重对实证的分析,认为在多个原因或条件造成一个损害结果的时候,将因果关系分为两个层次,即分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。第一步是考量事实上的因果关系,判断加害人的侵害行为是否在事实上属于造成受害人损害发生的原因。第二步是确定法律上的因果关系,主要是考察在加害人行为之外是否还有其他因素降低或免除了加害人的法律责任。认定法律因果关系实际上是对加害人的责任范围进行限制,防止因果关系链条过长,使加害人承担的法律责任无限制的扩大。

三、医疗侵权纠纷因果关系的认定

医疗事故中事实因果关系的认定是个很困难的事情,人类对生命现象的认识是有限的,现阶段许多疾病的发病机理、发展过程、表现症状仍无法解释清楚,至今仍有许多疾病不能治愈。患者由于个体差异,对医学治疗会产生各种不同的反应。在这种情况下,要弄清医疗行为与医疗结果之间的因果关系实为不易。在认定医疗侵权纠纷因果关系时,应注意灵活、综合运用因果关系理论,结合前文引用案例,作如下分析。

1.相关因果关系理论在本案中的运用。中国的医疗侵权案件对因果关系的判断经历了从必然因果关系学说到相当因果关系的转变。过去的《医疗事故处理办法》规定,“本办法所称医疗事故,是指在诊疗护理过程中,因医务人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”可见,当时的医疗损害因果关系的理论基础为必然因果关系。这样的规定,有助于减少了医疗机构的医疗风险和中国医疗卫生事业的整体发展。但同时也存在明显的缺陷,按照这种学说,如果行为和损害结果之间是间接的联系,那么就不存在着因果关系。人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体,任何一个组织、器官、系统的变化都会影响到其他组织、器官、系统,可能会引起其他部位结构和功能的改变,且医疗过程是一个复杂、综合的过程,引起损害后果的因素很多,其中有起到直接作用的因素,也有起到间接作用的因素,如果强调必然因果关系,不符合人体生理科学、诊疗特征,同时也不利于对受损害者的保护。故新的《医疗事故处理条例》规定为,“本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”与旧的《医疗事故处理办法》相较,取消了“直接”一词,从而否定了直接因果关系说,体现出相当因果关系学说的内容。

结合本案,被告未告知上诉人尿检结果的真实含义,未安排复查,导致原告对自己的身体状况产生了错误的认识,误认为自己的肾脏是健康的,也就在此后的两年多时间里没有引起足够的重视,最终导致病情恶化,甚至发展为尿毒症,虽然这两者之间没有必然的因果关系,但根据相当因果关系理论,只要依据在实施医疗行为时的医学科学规律,某种医疗过失行为可能引起某种损害后果,两者之间就存在相当因果关系。故可以认为,医院的过失诊疗行为是导致这一严重后果的原因之一。

2.“实质要素原则”和“错失机会原则”在本案中的运用。实质要素原则是指只要被告的行为是原告损害的充分条件,或者对原告的损害具有明显的促进作用,那么它就是原告损害的事实原因。错失机会原则是实质要素原则的分支,主要适用于医疗侵权案件,是指由于被告的行为使原告失去或减少了避免损害的机会,而且这个损害不是微不足道的,则被告的行为与原告的损害有事实上的因果关系。例如,某患者患有癌症,治愈率只有50%,而由于医疗过失导致其死亡,医疗机构不能以患者原患有癌症可能死亡而否定医疗过失行为与患者死亡之间的事实和法律上的因果关系,因为其过失行为使患者错失了治愈的机会,至于患者的原有病症只能成为判断法律上因果关系时减少责任区间的因素。结合本案,由于被告未告知原告尿检的真实情况,使原告失去了在疾病的初期进行治疗的一个绝佳的机会,造成了疾病恶化,发展成尿毒症的严重后果。可以想像如果当初被告按规定履行其医疗行为,如实、及时告知原告实情,原告将可能采取积极治疗措施,那么,也将有可能不会发展成尿毒症,可见,被告的行为使原告失去或减少了避免损害的机会。依据“错失机会原则”,可以认定被告的过失诊疗行为与原告的损害之间有事实上的因果关系。

3.医疗事故技术鉴定结果在本案中的意义。医疗事故技术鉴定是指医学会组织医疗事故鉴定专家组对医疗纠纷中医患双方争执的专门性问题进行分析、评定,从而为解决医疗纠纷提供科学依据的一项活动。在医疗侵权纠纷的审判过程中,医疗事故技术鉴定的结果是其中非常重要的证据之一。在前文引述案例中,人民法院就是充分考虑到医学会的医疗事故技术鉴定的结果作出判决的。但是,本文所要强调的是,医疗事故技术鉴定在医疗侵权纠纷中的地位和作用仅是重要的证据而已,而不能成为其决定性的材料。法庭应结合其他证据材料对医疗事故技术鉴定书的真实性、合法性作出判断,决定其是否作为定案的证据。因为医学鉴定对于因果关系的认定与司法机关对于因果关系的认定在判断标准、审查内容等方面均存在差异。故本案中,两审法院过分依赖医学会的医疗事故技术鉴定,而无视本案事实,不运用侵权法之因果关系理论对其加以分析判断是错误的。

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