子宫破裂合并自发性脾破裂1例分析

1 病例报告

患者，36岁，已婚。因停经8+个月，腹痛2+小时，头晕乏力1+小时，于2008年3月2日入院。患者平素月经规律，末次月经及预产期不祥。孕期未进行正规产前检查。既往有剖宫产史。于今日下午17时左右自觉腹痛，继而出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，非喷射性，伴头晕眼花乏力等不适，到当地乡镇医院就诊，测血压偏低，具体就诊情况不详。于19:58由家人用担架急抬入病房。入院查体：T 36.5℃ P 115次/分 BP 80/45mmHg，重度贫血貌，面色苍白，四肢湿冷，神志模糊，心肺查体无异常，腹部膨窿，下腹部见一纵行陈旧性手术瘢痕，长约12cm，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肝脾未触及。产科检查：宫高26cm，腹围 84cm，子宫轮廓尚清，头先露，浮，胎心60次/分，宫缩不规律。内诊：宫颈未消，宫口容指，胎膜存。辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，中度右偏电轴，异常心律心电图；血常规：WBC 12.5×109/L RBC 2.38×1012/L HGB 59g/L PLT 288×109/L；血凝时间： PT15.1S TT 19.2S APTT31.2S FIB 2.48g/L入院诊断：8+个月妊娠 G2P1L1 头位、疤痕子宫、子宫破裂、腹腔内出血、失血性休克、继发贫血（重度）。

入院后立即行剖腹探查术，术中见盆腹腔内大量暗红色血凝块及不凝血，清理后，见子宫8+个月孕大小，颜色苍白，子宫下段左侧近宫旁见活动性出血，有一约2cm长破裂口，左侧子宫阔韧带血肿，遂行剖宫取胎，剖出一死女婴，娩出胎盘胎膜完整，清理腹腔，见子宫下段左侧血管区活动性出血，左侧腹腔上部仍有大量凝血块，清理血块延长切口后向上探查，肝脏正常，见脾脏膈面有一长约3cm破裂口，活动性出血。立即请外科会诊行脾切除术，并置腹腔引流，此时见创面广泛渗血，不凝，急查3P试验（+），急查血凝时间明显延长，考虑继发DIC，结扎双侧子宫动脉后效果不佳，阴道暗红色不凝血量多，遂行子宫次全切除术。术中清理出盆腔内积血约2500ml，血凝块约1000ml，脾区引流约700ml，阴道出血约500ml，输液8600ml，输RBC16u,血浆900ml，冷沉淀10U，头孢哌酮4.0g，替硝唑200ml，血压偏低，尿管通常，尿量1000ml，术后输RBC6u，血浆1100ml，住院16天痊愈出院。

2 讨论

脾破裂根据原因可分为外伤性，医源性及自发性，其中自发性较少见，占全部脾破裂病人的3%-4%[1]。自发性脾破裂是指无明确外伤史而发生的脾脏突发性或隐匿性破裂。外伤性脾破裂在外科中并不少见，但妊娠合并自发性脾破裂实属罕见。脾脏除了表面的被膜稍为坚韧外，整个实质甚为脆弱，稍受外力极易破裂，尤其是被膜下脾实质破裂出血，由于被膜尚保存完整，血液积聚于被膜下形成张力性血肿，暂时没有内出血的临床表现，随着血肿继续增大或患者活动，或再次创伤等即可使被膜破裂引起大出血[2]。患者急剧改变，咳嗽，呕吐，用力排便，妊娠分娩，体力劳动时膈肌腹肌强烈收缩，导致腹内压聚升，作用于脾脏等腹内脏器，而脾周韧带则牵拉肿大，质脆，被膜薄弱的脾脏，最终导致脾破裂[3]。该患者无外伤史，发病时正在洗衣，可能是子宫破裂后腹痛引起患者全身活动加剧，加上呕吐导致膈肌腹肌强烈收缩而导致了脾破裂。通过该病例，笔者认为，对腹腔积血量多，尤其是难以彻底清尽时，常规进行腹腔脏器的全面探查，是非常必要的，以免漏诊造成严重后果。

参考文献

[1]夏穗生现代腹部外科学 武汉：湖北科学技术出版社，1996:508-516.

[2]倪惠娟，林戎儿，彭鹏.黄体破裂合并脾破裂1例 实用妇产科杂志，1999年第15卷 第1期.

[3]程飞，程艳，孔中宇.自发性脾破裂误诊漏诊原因分析 中华中西医杂志，2006年12月7卷24期.