三维适形放疗同步替吉奥治疗老年术后复发食管癌的效果观察

【前言】三维适形放疗同步替吉奥治疗老年术后复发食管癌的效果观察由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。Efficacy observation of three-dimensional conformal radiation combined with S-1 treating for elderly postoperative esophageal HOU Panzhang XU Yan LUO Jianchao WANG Wei NIU Po Department of Oncology Radiotherapy， He'nan Provincial People's Hospital...

侯盘长 许 妍 雒建超 王 伟 牛 坡

河南省人民医院放疗科，河南郑州 450003

[摘要] 目的 观察三维适形放疗同步替吉奥化疗治疗老年术后复发食管癌的近期疗效和毒副作用。 方法 37例老年食管癌术后复发患者，随机分为单放组（19例）和同步组（18例）。放疗应用三维适形放疗（2.0 Gy/次，5次/周，总剂量60～66 Gy）；同步组：放疗同步口服替吉奥胶囊化疗（40 mg/m2，2次/d，口服，连服14 d，21 d为1个周期）。观察两组疗效及不良反应。 结果 两组患者均完成治疗，依从性好。同步组有效率为83.0%，单放组有效率为68.4%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。主要毒副作用为放射性食管炎、消化道反应、血液学毒性、放射性皮肤反应，多为1、2级。 结论 三维适形放疗同步替吉奥化疗治疗食管癌术后复发的疗效确切，毒副作用可耐受，能明显改善患者的生活质量。

[关键词] 食管肿瘤；放射疗法；三维适形；同期放化疗法；替吉奥

[中图分类号] R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（b）-0041-04

Efficacy observation of three-dimensional conformal radiation combined with S-1 treating for elderly postoperative esophageal

HOU Panzhang XU Yan LUO Jianchao WANG Wei NIU Po

Department of Oncology Radiotherapy， He'nan Provincial People's Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450003， China

[Abstract] Objective To observe the recent effect and side effect of three-dimensional conformal radiation combined with S-1 treating for elderly postoperative esophageal carcinoma. Methods 37 patients with elderly postoperative esophageal carcinoma were random divided into concurrent chemo-radiotherapy （CCRT） group （n = 18） and conventional radiotherapy alone group （CRT） （n = 19）. Both groups were treated with three-dimensional conformalradiation therapy （2.0 Gy/once， 5 times per week and the total dose was 60-66 Gy）. CCRT： the patients were given S-1 orally 40 mg/m2 twice/d for consecutive 14 days，and one cycle lasted for 21 days. The clinical effect and aduerse effect of the two groups were compared. Results All of the 37 patients' treatment were finished. The effective rate of CCRT and CRT were 83.0% and 68.4%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Major adverse effects were leukopenia， radiation esophagutis， anemia. Conclusion Three-dimensional conformal radiation combined with S-1 treating for elderly postoperative esophageal carcinoma has definite effect， high effective rate， patients show well tolerance， and without serious side effect. It can apparently improve the life quality of the patients.

[Key words] Esophageal carcinoma； Radiotherapy； 3-dimensionalconformal； Concurrent chemo-radiotherapy； S-1

我国是食管癌的高发国家，随着我国人口老龄化趋势，老年患者在食管癌的发病率构成比呈上升趋势。随着生活水平的提高，就诊的老年食管癌患者一般体质尚可，故外科手术仍是治疗食管癌的主要方法[1]，但患者仍常因术后复发和转移而死亡[2]。放射治疗是食管癌术后复发及局部转移的主要治疗手段，随着放射治疗设备、方法的更新，食管癌的放疗疗效有所提高，但预后仍不理想。因此，应用同步放化疗方案治疗复发性食管癌患者成为研究热点。本研究自2009年6月～2011年10月收治老年术后复发食管癌37例，随机分为单纯三维适形放射治疗组（单放组）和同步放化疗组（三维适形放射治疗+替吉奥）（同步组），对两组的近期疗效进行观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月～2011年10月河南省人民医院放疗科收治的老年食管癌复发患者37例。其中，男26例，女11例，年龄60～72岁，平均（64±2）岁。卡氏评分（KPS）评分>70分。所有患者均经胃镜明确病理诊断为鳞癌，在6～36个月前接受食管癌根治切除经颈部吻合术，术后分期，Ⅱ期18例，Ⅲ期19例。所有患者均接受2～4周期的术后辅助化疗。复发部位吻合口8例，纵隔淋巴结14例，颈部及锁骨上15例。复发病灶均经胃镜或穿刺，活检病理证实。所有患者均有可测量病灶，其预计生存期均≥3个月，入院后常规心电图，心脏彩超，血液学分析，肺功能检测，评估患者心，肺，肝肾功能及血常规均无放化疗禁忌。37例患者按数字表法随机分为两组，同步放化疗组（三维适形放射治疗+替吉奥）（同步组）18例；单纯三维适形放射治疗组（单放组）19例。两组年龄，性别，病理类型和Kamofsky评分差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 放疗方法

三维适形放射治疗（3D-CRT）：患者真空负压体膜固定，CT模拟定位。将扫描图像传输至治疗计划系统，由主治以上医师根据食管钡餐造影X线片和纤维食管镜结合CT扫描图像，在计划系统内勾画大体肿瘤体积（gross tumor vomule，GTV）以及邻近脊髓、肺、心脏、气管等危及器官。临床靶区（clinic target volume，CTV）为GTV+GTVnd+亚临床病灶。计划靶区体积（planning target volume，PTV）为CTV上下扩1 cm，前后左右扩0.5 cm。处方剂量60～66 Gy，2.0 Gy/次，5次/周。

1.3 化疗方法

同步组患者于放疗开始第1天应用替吉奥胶囊（商品名：苏立，齐鲁制药），40 mg/m2，2 次/d，连服14 d，21 d为1个周期。化疗的同时给予保肝、止吐、支持治疗。对2级以上腹泻者给予思密达、易蒙停等对症治疗。对有骨髓抑制者给予人粒细胞集落刺激因子注射。

1.4 疗效评价标准

治疗结束后1个月和3个月行超声、CT、MRI检查，评价近期疗效。按照世界卫生组织（WHO）实体瘤疗效评价标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），CR+PR为有效。毒副作用评价按照美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）的放射反应评价标准。主观吞咽困难，声嘶，颈部肿块等症状变化分为症状消失、症状改善、症状稳定和症状加剧。

1.5 统计学方法

用SPSS12.0统计软件对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组患者均完成治疗，依从性好。37例患者中，CR 5例（13.5%），PR 23例（62.1%），近期有效率为75.6%，同步组的有效率高于单放组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组毒副作用比较

两组患者的主要毒副作用为血液学毒性、消化道反应、放射性皮肤反应（表2）。血液学毒性除2例出现3级白细胞减低外，其余都是1～2级；胃肠道反应以恶心、呕吐、放射性食管炎为主，症处理后患者症状缓解。全组患者未出现明显肝肾功能及心脏等损害，无治疗相关性死亡，亦无因毒副作用而延缓放化疗的患者。

3 讨论

20世纪90年代以来，随着放射治疗技术的提高，精确放疗技术广泛应用于临床，老年患者对放射治疗的耐受性不断提高，这使得同步放化疗方案可以应用到老年患者，也逐渐成为局部进展期及术后局部复发食管癌的首选治疗方案。但是NCCN推荐的食管癌同步放化疗方案主要以顺铂为主，顺铂因其严重的消化道反应及耳肾毒性，导致临床耐受性极差，无法应用于老年食管癌患者。据报道[3]，顺铂为主的同步放化疗与单纯放疗相比严重不良反应分别为44%与25%，危及生命的不良反应分别为20%与3%，32%的食管癌患者因不良反应不能完成放化疗方案，Hirose 等[4]报道31%～34%的食管癌患者因毒副反应不能完成同步放化疗。对于不能耐受同步放化疗的患者只能采取单独放射治疗，但是文献报道，单纯常规放疗对术后局部复发或区域淋巴结转移的食管癌临床好转率仅达60%，病灶完全消失率只有5%～8%。而且单独放疗的控制时间短，1年局部失败率高达48%。化疗和放疗联合可提高食管癌复发患者的控制率，延长无瘤生存期，但目前尚无公认标准治疗方案。本研究病灶稳定或缩小的病例占83%。提示替吉奥可以作为低毒，有效的食管癌复发患者同步放化疗方案应用于临床。

替吉奥胶囊是新一代氟尿嘧啶类药物，替吉奥为替加氟与其他两种生化修饰剂吉美嘧啶（CDHP）、奥替拉西（OXO）按1∶0.4∶1（摩尔比）组成的复方制剂，属第二代氟脲嘧啶类口服抗癌药，其中替加氟为氟脲嘧啶（5-FU）的前体药物，进入体内后通过肝脏P450酶转化为5-FU后发挥抗癌作用，其他两种成份分别起增加替加氟疗效和降低毒性的作用。该药最早由日本大鹏药业株式会社研制，于1999年上市作为一线用药治疗胃癌，后来被批准用于头颈部肿瘤、结肠直肠癌、非小细胞肺癌、转移性乳腺癌、转移性胰腺癌，胆管癌等消化道肿瘤的治疗。以替加氟为药物主体，加入生化调节剂吉美嘧啶、奥替拉西钾组成的复方制剂。替加氟为5-Fu的前体药物，能在体内转化为5-Fu而发挥其抗肿瘤活性，在肿瘤组织内维持较高浓度，口服吸收好，具有良好的生物利用度，给药方便，化疗指数为5-Fu的2倍，毒性仅为5-Fu的1/7～1/4[5]。吉美嘧啶主要在肝脏分布，能够选择性抑制在肝二氢嘧啶脱氢酶，阻止5-Fu的分解代谢，从而使由替加氟转变成的5-Fu以高浓度持续存在，增强了抗肿瘤作用，有助于长时间维持血浆中和肿瘤组织中5-Fu的有效浓度，取得与5-Fu持续静脉输注类似的疗效。奥替拉西钾主要对消化道内分布的乳清酸磷酸核糖转移酶有选择性拮抗作用，以抑制5-Fu磷酸化，减少5-Fu对消化道黏膜的损害，进而降低5-Fu的消化道毒性。替吉奥胶囊给药方便，口服有良好的生物利用度，安全性好，毒副作用低，适宜于老年人应用[6-7]。

3D-CRT可使射线高剂量区剂量分布形状在三维方向上与靶区形状一致，降低了正常组织受照剂量，使靶区定位和照射更加准确，因而得以广泛应用。Morita认为，3D-CRT最主要目的是提高肿瘤局部剂量，同时保护周围正常组织和重要器官，从而达到提高疗效的目的。本组采用3D-CRT常规分割疗法，同时口服替吉奥化疗，PR率为66.6%，CR率为16.6%，总有效率为83.3%。文献报道，食管癌肿瘤浸润深度与淋巴结转移呈正相关，淋巴结转移是影响其长期生存最重要的因素。了解食管癌淋巴结转移的特点，有利于指导3D-CRT的靶区勾画，对CTV的确定有重要意义。食管癌治疗失败的主要原因是锁骨上淋巴结及腹腔内外淋巴结转移，其次是局部复发或未控。因此，放射治疗仅仅是区域性局部治疗，对于远隔的淋巴结转移和脏器转移，必须依靠化疗来完成[8-11]。

不良反应方面，本研究发现观察组与对照组相比，恶性呕吐等胃肠道不良反应无明显差异（P > 0.05），表明替吉奥克服了NCCN指南中顺铂为主的食管癌同步放化疗方案引起的强烈的恶心呕吐等消化道反应，有良好的化疗耐受性，易为老年患者接受。在血液学不良反应对比中，两组白细胞减少，血红蛋白减少差异无统计学意义，说明以替吉奥为主的同步放化疗方案骨髓抑制是可以耐受的，中度以上的发生率不高，均为一过性，不会因此造成治疗中断。这表明与顺铂相比，替吉奥血液学毒性，肾毒性及胃肠道毒性均明显下降，可以耐受，特别适合老年食管癌复发患者。

在本研究中，应用三维适形放疗技术使得高剂量区剂量分布形状在三维方向上与病变形状一致，使得肿瘤组织得到更高剂量，而周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，从而有效降低了放疗相关不良反应，提高了同期放化疗的治疗依从性。同步应用替吉奥既能放疗增敏，又可预防远处转移，局控率、生存率均得到提高。本资料中，单放组2例患者在放疗结束后放射治疗区域病变缩小但是出现肝转移；同步组未发现远处转移病例。本组患者最常见的毒副作用为消化道反应、血液学毒性、放射性皮肤反应，基本上为1、2级。对于1级腹泻应用止泻药物即可，2级以上腹泻注意补充能量，维持水和电解质平衡。白细胞下降及血小板减少的患者，经粒细胞集落刺激因子治疗后均顺利完成治疗。

综上，三维适形放疗同步替吉奥化疗可作为术后局部复发食管癌的较好治疗手段，其疗效肯定，可明显改善患者的生活质量，且方便实施，治疗依从性高，大部分患者在门诊即可完成，值得临床推广应用，可扩大样本进一步观察远期疗效。

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（收稿日期：2013-11-05 本文编辑：苏 畅）