国外拒绝上学的行为干预方法述评

〔摘要〕拒绝上学是很多教师及家长必须面对的问题。国外学者对该行为进行了大量研究，并从行为治疗的角度验证了一些有效的干预方法。文章总结了儿童拒绝上学行为的功能，并对国外拒绝上学的行为干预方法进行分析。总体来说，负强化的干预方法主要有示范、暴露等，正强化的干预方法主要有正强化法、消退、父母培训等。

〔关键词〕拒绝上学；功能评估；行为干预方法

〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1671-2684（2013）23-0004-04

国外大部分学者认为拒绝上学是和情绪障碍（特别是焦虑）有关的上学困难，对之较为公认的操作性标准为：过去的两周（除去合理原因的缺席）缺课20%以上；有《精神障碍诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）关于焦虑障碍的症状；不去上学儿童的下落家长是知晓的；没有《精神疾病诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）中的品行障碍；儿童不能上学的原因并非来自家长方面[1]。拒绝上学的儿童经常表现出不同形式的惊恐或焦虑、抑郁、躯体症状、破坏行为、社交技巧不足、学业不良等。当被要求上学时，他们可能会抱怨、发脾气、哭闹、自伤，甚至威胁家长要离家出走，还有许多儿童会表现出躯体诉求，如头痛、胃痛、频繁上厕所、流汗、头晕等。拒绝上学的儿童有很多不合理的认知成分，例如，高估引发焦虑情境的发生可能性，或者低估自己的应对能力，放大或选择性地注意上学的不利面[2]。

有关研究估计，约1%～5%的学龄儿童在成长的某个阶段出现过一定程度的拒绝上学症状[3]。拒绝上学行为的发生时段并不固定，但每个衔接阶段的发生率较高，例如，首次入园、小学、初中、高中、搬家、转学及假期后的第一天都是拒绝上学的高发期。值得关注的是，目前国外越来越重视预防中学生对学校的恐惧，要求教师在中学时期关注学生的自信，并通过同伴活动、社区服务等方式提高学生自信及价值感，与此同时帮助处境不利的学生解决学业问题。

拒绝上学可对儿童及其家庭造成危害。对于儿童来说，无论在学业、情绪还是社交方面的发展都会受到一定程度的阻碍，增加了他们青少年后期和成人期的精神疾病患病概率。对于家庭来说，它使家庭内部的压力和冲突增多。如果处理不当，还会导致儿童安全方面的问题，父母也有可能面临法律和财务危机。另外，拒绝上学和暴力、人身伤害和物质滥用等有很高的相关性。而且不上学的时间越长，儿童回到校园的可能性越小。

拒绝上学是多种因素导致的，有些拒绝上学行为并没有清晰的导火索，另一些是由具体的刺激事件（学业失败、家庭变故和婚姻冲突、生病、学校中的创伤经历，人际关系不良）诱发的。焦虑障碍（尤其是分离焦虑障碍、学校恐惧症和社交恐惧症）和抑郁是拒绝上学的常见诱因。事实上，约30%～38%的拒绝上学儿童符合分离焦虑障碍的诊断标准[4]。

一、拒绝上学儿童的功能评估

针对拒绝上学，国外学者尝试了很多方法，比如药物干预、行为干预及认知干预等，本文主要从行为干预的角度出发，总结国外对儿童拒绝上学行为的干预方法。功能评估通过收集与儿童的拒绝上学行为有关的一系列前奏事件、行为及行为结果方面的资料，分析挑战产生的原因，从而制定干预措施。该方法近年来在行为干预方法领域应用广泛。它认为拒绝上学这种挑战与个体所处的当前情境因素直接相关，并具有某种功能，而且系统控制这些情境因素可以减少挑战的发生[3]。科尔尼（Kearney）等概括了拒绝上学行为的四类功能[6]。

（一）儿童拒绝上学行为的功能一：回避能诱发消极情绪的刺激

诱发儿童消极情绪的刺激包括校车、教师、火警报警器、操场、学校等，还包括从一个情景到另一个情景的过渡，如乘坐交通工具上学、上课到用餐、活动到上课。此类功能多适用于年龄较小的儿童，且他们中很多患有特定恐惧症。他们可能由于某些原因极度回避某一特定物体，外出或在学校可能使他们接触该物体，所以他们的回避行为出现了一定程度的泛化，拒绝包括上学在内的外出。所以如果儿童不只是讨厌学校或在特定的时段可以上学，或对学校的某些地点并不抵触，则表示儿童的拒绝行为具有该功能。

（二）儿童拒绝上学行为的功能二：回避学校中厌恶的社交或评价性情境

社交情境主要包括发起和保持谈话、合作与参与团队活动及用餐等，该类儿童经常被诊断为社交恐惧症。评价性情境包括测验、演讲、板书、在走廊里走或进教室、当众运动竞技等，该类儿童很可能只在某一评价性情境下拒绝上学，如考试恐惧症或社交恐惧症。另外，该功能分类下的儿童年龄较大，多处于青春期。

（三）儿童拒绝上学行为的功能三：获得关注

该功能下的儿童经常表现出外化问题行为包括不顺从、对立和攻击性、离家（或校）出走、粘人、发脾气、身体诉求等。事实上，该类儿童并不真正抵触学校，只是在学校没有得到教师和同伴的关注，而偶尔生病或其他原因留在家中又得到了父母的关爱，或者儿童由于某些原因意识到哭闹、身体诉求等行为可以得到家长关注。他们的拒绝行为和教养方式、亲子关系有关：分离型的家庭关系（家庭成员彼此不关心，儿童缺乏父母的关注）和溺爱型的亲子关系容易造成儿童在该功能下拒绝上学。如果儿童在父母的陪伴、鼓励下能够较容易的上学，则说明了该功能的存在。

（四）儿童拒绝上学行为的功能四：校外具体的积极强化

该类儿童拒绝上学是因为学校以外有更吸引他们的东西：睡懒觉、看电视、玩游戏、购物、同伴活动等。家庭冲突往往是引发该类功能背后的深层原因：家庭冲突导致儿童情绪低落、不知所措甚至逃避堕落，儿童在家庭环境中无法得到安全感及处理问题的示范，对于学校中较为复杂的情境往往难以应对，产生回避与拒绝行为，继而对于外界的不良诱惑缺乏抵抗力。此分类下，儿童回到学校的可能性并不确定。一种情况是通过给予更有吸引力的事物，儿童愿意上学；另一种情况是儿童已经出现很多问题行为，回到学校非常困难，即使回到学校也处于边缘状态。

以上四种功能中的前两个功能是为了得到负强化——避免引起焦虑的情境，后两个功能是为了得到正强化——寻求使人愉悦的情境。需要指出的是，很多儿童的行为目的不仅是达到一种功能。一些儿童可能最初是因为回避厌恶刺激，但继而发现待在家中可以得到家长的关爱，这就可能导致儿童更长时间或更大强度地拒绝上学行为。

二、基于功能分析的干预策略

对拒绝上学儿童的干预目标是让儿童早日重返学校。具体来说，以回避焦虑为基础的拒绝行为的干预目标是增加出勤率、减少儿童对学校的恐惧。而以正强化为基础的拒绝行为的干预目标是减少对不上学行为的正强化，增加对上学行为的正强化。

总体上，以儿童为中心的干预对与焦虑有关的功能（功能一和二）更有效，以父母为中心的干预对与关注有关的功能（功能三）更有效，以家庭为中心的干预对与校外积极强化有关的功能（功能四）更有效。如果功能不止一个，那么需要各种干预方式的结合使用。

（一）系统脱敏法

系统脱敏法指的是当儿童身体处于深度放松时，让儿童逐渐接近感到焦虑的事物，以逐渐降低儿童的敏感性，从而减轻对该物的焦虑情绪。大多数学者认为它是对以负强化为功能的行为问题较为有效的干预方法。作为一项常用的行为矫正技术，系统脱敏法有三个阶段：放松训练（深度的肌肉放松），构建恐惧或焦虑等级，对抗性条件作用（放松和焦虑对抗，目的是最终通过放松战胜焦虑，上学和放松共存，和焦虑情绪分离）。它的核心是在彻底的放松中，引发对学校的想象或接触学校的人或事物，使学校和放松感觉共存，而因为放松和焦虑不相容，所以学校和焦虑体验分离。系统脱敏法从最轻微的焦虑层级（比如，看到学校照片或教师家访）开始，前一个层级和放松体验完全共存后，进入下一个层级，直至儿童能够回归学校。

（二）暴露法

暴露法常应用于恐惧症和焦虑症的干预。此方法假设，感到恐惧是因为儿童没有机会体会到结果并没有那么可怕，所以该干预方法让儿童暴露于真实或想象中恐惧和焦虑的情境。暴露法分为满灌法和逐级暴露法，前者是让个体直接暴露于引发恐惧的真实情境中，后者与之相反，是将儿童暴露于逐渐升高的恐怖级别中，其基本过程与满灌法相似，不同的是焦虑场景是由轻到重逐级进行的，但又与系统脱敏不同，它没有特别的放松训练，且干预往往是在实际生活环境中进行，而非想象训练。有研究者进行了训练儿童在家中和母亲分离的实验[2]：首先儿童和母亲分离两分钟，母亲到儿童看不到但能听到儿童动静的地方，儿童在这段时间完成一些简单任务（如涂色）活动，设定的时间一到，母亲立即出现（及时给予强化），如果这一过程中儿童呼唤母亲，母亲要给予他口头上的鼓励，并要求儿童使用教授过的放松方法，当儿童能够独处时就增加分离时间，每次时间增加后要进行四次试验，其中，第一次给与的奖励相对之前要多，但之后的三次试验都回到原来的奖励水平。如果新时间段第一次试验不成功，可继续尝试，如果一直不成功，那么就回到之前的时间水平来作为当天的最后一次试验，以保持孩子的信心，新的时间段在第二天重新尝试。所以，一般来说儿童暴露的时间越长越好，但必须保证停止的时间是在焦虑减轻的时候。如果有父母参与，可以使用强化相倚管理方式。治疗师制定一个契约，上面写明儿童要面对的暴露任务、完成后的奖励、兑现奖励的时间。实践中，可以根据儿童的个性和状态选择合适的暴露情境：可以从暴露于一节课开始，直到在校一整天，也可以从先让他在图书馆完成作业开始，直到能到教室上课。

（三）认知行为疗法

认知行为疗法在减少情绪性症状方面效果显著[4]。认知行为治疗理论于20世纪六七十年代被正式提出并运用到临床实践中，该理论认为影响个体情感和行为的主要原因为个体错误的认知，应该通过改变个体的不良认知来改变个体的行为，它包括多种指导策略与技术：认知重构、社交技能训练、暴露、自我控制等。认知重构，主要用来识别并重新组织儿童对社交情境负面的认知，最后帮助他们提出解决问题的策略。社交技能训练主要针对功能二（社交恐惧）的儿童，教授他们不同情境下的应对技能。该方法会涉及到示范、角色扮演和行为预演等，干预者把儿童置于不同的社交情境中，并对该情境应该作出的反应给予示范。示范包括真人示范（观看另一个人在某一真实情境下的表现）、录像示范（观看录像中的人在某一情境下的表现）和参与式示范（让儿童在观看示范时模仿，例如，观看他们的兄弟姐妹上学，并跟着做）[10]。自我控制方法包括自我指导、自我监督和自我奖励。该方法一般适合年龄稍长、有一定自我监控能力的儿童。

（四）正强化法

正强化法也称积极强化法，是指期待行为出现后，即时得到强化物。对于功能三和功能四，要在儿童有进步时给予奖励，例如，当儿童开始逐渐回到学校时，父母、教师要给予更多关注和鼓励或增加看电视、玩游戏的时间，当教师在从依恋对象手中接过孩子时要给予儿童更多的口头表扬等。如果该方法再进一步，可以使用“区别强化”，它是指对某些行为反应（本文指上学相关的行为）进行强化，对其他行为反应则不予强化。例如，对儿童上学相关的行为进行强化，对哭闹行为不予以关注。如果应该在学校的时间儿童在家中，那么不给予他口头和肢体上的任何关注，而当他有所进步（例如，坚持上学一天）则以看电视、玩游戏和与父母进行有趣的活动加以奖励。

（五）消退

消退指的是在某个情境或者刺激条件下，儿童产生了以前被强化的反应，但反应之后没有跟随通常的强化，那么在下一次遇到类似情境时，该行为的发生率就会降低[7]。消退是针对功能三和功能四的，例如，忽视儿童的哭闹行为，不予关注，并坚持他必须上学。运用该法需注意，如果儿童出现极度的痛苦情绪或问题行为，例如尖叫和干呕，那么家长可以允许其待在家中，但要坚持让他完成学校的任务。当儿童极度痛苦（身体诉求、发脾气）发生在学校时，教师亦不能不予理睬，应对儿童给予口头上的安慰（“妈妈下午会来接你”）和肢体上的安慰。

（六）塑造与渐隐

塑造即通过强化奖励而塑造出某种期望出现的良好行为。塑造可依以下次序进行：对儿童实施在家教学、讨论有关学校的话题、老师或同学打电话、老师或同学来家探望、路过学校、在学校但教室以外的地方学习、参加部分课程、完全参加课程。渐隐指的是逐渐变化控制行为反应的刺激，最后当这个刺激达到自然刺激水平时，个体也能够作出相同的反应[6]。例如，可以先从照料者陪伴上课开始，继而上课时照料者在儿童能看到的地方等待、照料者部分时间在学校、可以打电话给照料者、照料者在上学途中陪伴，直到儿童独立上学。

（七）父母培训

海恩（Heyne）等对比了儿童单独治疗、照料者培训、两者结合三种方案的治疗效果，结果表明，儿童单独治疗方案收效最差，两者结合的方案并无必要，而照料者培训是有效而又经济的方案[13]，由此可见父母培训的重要性。培训使家长意识到孩子行为背后的功能，帮助父母制定计划以减少对儿童拒绝上学的正强化（看电视玩游戏等具体的正强化和关注）和减少压力源（学业上给予帮助、向学校反映被欺负的问题），还可以教授父母和儿童正确的分离方法（如避免长时间的情绪性分离）和有效的教养方法（如明确的指令）。另外，对父母的心理问题的治疗也是解决儿童问题的方法之一，儿童能够很敏感地察觉到父母处理压力和困难的方式，父母不能很好地应对痛苦和焦虑，会对孩子产生潜移默化的影响。所以，如有必要，需对父母或主要照料人的焦虑、抑郁情绪进行治疗。此外，拒绝上学行为的评估和治疗过程需要学校方面的合作，例如，课程可以更加有趣，让儿童对学校喜欢和期待；师生关系、同伴关系应较为和谐、融洽；对部分儿童的特殊学习需要也应给予帮助（例如，一些儿童可能需要简短清晰的指令，一些孩子可能需要及时的鼓励）。

通过以上各方法的介绍，可以得到以下结论：和负强化相关的干预方法主要有示范、暴露、系统脱敏、认知行为治疗等；和正强化相关的干预方法主要有正强化法、消退、父母培训等。以上分类并不绝对，在临床工作中，干预者应根据儿童及其所处环境选择不同的方法，尤其对于不只因为一种功能而拒绝上学的儿童。

主要参考文献：

[1]King N J & Bernstein G A.School Refusal in Children and Adolescents：A Review of the Past 10 Years[J]. Child and adolescent psychiatry.2001，2：197～205.

[2]Heyne D，Sauter F M， Van Widenfelt B M，Vermeiren R & Westenberg P M.School refusal and anxiety in adolescence： Non-randomized trial of a developmentally sensitive cognitive behavioral therapy[J]. Journal of Anxiety Disorders.2011，25：870～878.

[3]King N J，Heyne D，Tonge B，Gullone E & Ollendick T H.School Refusal： Categorical Diagnoses， Functional Analysis and Treatment Planning[J]. Clinical Psychology and Psychotherapy.2001，8：352-360.

[4]Doobay A F. School Refusal Behavior Associated With Separation Anxiety Disorder：A Cognitive-Behavioral Appoach To Treatment.Psychology in the Schools[J]. Psychology in the Schools .2008.45：261-272.

[5]Kearney C A，Lemos A & Silverman J. The Functional Assessment of School Refusal Behavior. The Behavior Analyst Today. 2004，3：275-283.

[6]Gosschalk P O.behavioral treatment of acute onset school refusal in a 5-year old girl with separation anxiety disorder[J].education and treatment of children.2004，27：150-160.

[7]昝飞.行为矫正技术[M]. 北京：中国轻工业出版社，2009.207.

（作者单位：华东师范大学特殊教育系，上海，200062）