成人牙周炎患者错牙合畸形牙周正畸综合治疗临床分析

[摘要]目的：对成人牙周炎患者错牙合畸形牙周正畸临床综合治疗进行分析，为临床诊治提供参考。方法：通过牙周正畸综合治疗21例成人牙周炎所致的错牙合畸形，对治疗前、中、后的临床要点进行总结。结果：在牙周组织健康良好的基础上，错牙合畸形得到矫治，患者的颜面美观获得较大的改善，咬合恢复正常，利于行使正常的咀嚼功能。结论：成人牙周炎错牙合畸形患者通过综合性的牙周正畸治疗，可以获得满意的效果，是二者协同作用的结果。

[关键词]牙周炎；错牙合畸形；牙周治疗；正畸治疗

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1421-04

牙周病是由于牙菌斑中微生物感染所引起的牙周结蹄组织、牙槽骨慢性进行性破坏的一种疾病[1]。国人有80%～90%的患病率，其中40%～50%发展为牙周炎[2]。表现为牙周支持组织的炎症、牙周袋的形成、进行性附着的丧失、牙槽骨的吸收、牙齿松动等，牙齿所处的唇舌向平衡环境失衡，前牙出现间隙，呈扇形散开，前牙深覆牙合（盖），咬合创伤，后牙近中倾斜移位引起咬合的紊乱，严重影响患者的咀嚼功能及颜面美观，对患者的心理也会造成较重的消极影响。对于该类患者的治疗应是牙周正畸的综合性的、系统性的治疗，本文拟对接诊的成人牙周炎致错牙合畸形患者的临床治疗进行分析总结，为临床诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1临床资料：选择我院牙周正畸科确诊的成人牙周炎所致的错牙合畸形患者21例（男6例，女15例），年龄25～42岁，平均33.5岁，AngleⅠ类13例、AngleⅡ类6例、AngleⅢ类2例，表现为不同程度牙周炎症状，有牙周附着的丧失，牙齿松动度Ⅰ～Ⅱ°、有的甚至有Ⅲ°松动，X线示牙槽骨呈现不同程度的水平或垂直性吸收，均无全身系统性疾病，前牙扇形散开、伸长、前突、深覆牙合（盖）、牙合干扰、缺失牙处邻牙的倾斜移位导致咬合改变不能修复等。

1.2治疗方法：上述患者留取记存模型、面牙合像、全景片及头颅侧位片，牙周破坏严重区域加拍根尖片，经牙周正畸修复科会诊，针对患者的不同情况制定个性化的综合治疗方案。与患者沟通，进行详细的正畸治疗前、中、后牙周基础及维护治疗必要性、重要性的宣教，需获得患者的理解和认可后开始系统的龈上洁治、龈下刮治及根面平整等基础治疗，去除不良修复体，治疗并存的牙体牙髓疾患，牙周炎症严重者配合局部或全身用药，需做牙周手术者，择期安排，经过3～6个月的牙周治疗，经牙周科评估，患者自我维护较理想，牙周组织达到健康状态[2]，开始正畸治疗。选择性地粘固颊管、托槽，应用“2×4”矫治技术或片段弓矫治技术[3]，牢记“轻力”原则对患者进行矫治。治疗过程中，定期进行牙周维护治疗，牙周炎严重的正畸患者每次复诊时，先在牙周科就诊，评估牙周健康后再到正畸科治疗，确保在牙周健康的前提下，完成正畸治疗。适时拍摄X线片观察牙槽骨的吸收和重建情况，注重观察咬合创伤，及时调牙合，对需要压低的前牙施行牙周纤维环切术[4]，矫治时间为6～24个月，矫正结束后采用舌侧粘固麻花丝或Super-Bond C&B粘结剂固定移位牙[5]结合透明压膜保持器永久保持。定期复诊进行牙周维护治疗及保持的稳定性检查。

2 结果

2.1临床结果：通过综合性的牙周正畸治疗，在牙周组织健康良好的基础上，完成所有病例的治疗，牙齿排齐、间隙关闭、前突得到矫治，患者的颜面美观获得较大的改善，患者的咬合也恢复正常，利于行使正常的咀嚼功能。

2.2 典型病例：某，32岁。主诉：上下牙不齐。现病史：患者自觉上下前牙不齐前突，逐渐加重，影响美观。临床检查：突面型，开唇露齿，上下前牙移位呈扇形散开，Ⅲ°深覆牙合、深覆盖。全景片显示：全口牙槽骨均有不同程度破坏吸收，尤其前牙区。诊断：AngleⅡ、侵袭性牙周炎。治疗：①牙周基础治疗及正畸术前中后牙周维护治疗；②方丝弓固定矫治+前牙区牙周纤维环切术；③术后Super-Bond C&B粘结剂固定移位牙结合透明压膜保持器永久保持，定期牙周正畸复查（如图1～6）。

3 讨论

3.1牙周炎致错牙合畸形是多因素共同作用的结果。牙周炎引起牙周附着丧失牙槽骨吸收，牙齿发生病理性移位，形成错牙合，继发咬合创伤，进而加重牙周支持组织破坏，导致牙周炎加重。牙周科对其治疗偏重于牙周的基础和维护治疗，能较好的控制炎症，但不能矫正移位的错牙合牙及根治牙合创伤；而正畸科则能在牙周完善治疗的基础上解决这些问题，也为患者进一步的牙周维护创造条件。牙周治疗是基础，是全程顺利结束的保证，而正畸治疗则是患者主诉的最终目的，故强调牙周正畸的综合治疗。牙周炎不是正畸的禁忌，但为未经炎症控制的患者进行正畸治疗会加重牙周组织的破坏[6]，牙周的病损不是持续不断的破坏过程，具有静止期和活动期[1]，临床以牙龈出血程度反映牙周组织的炎症，以牙槽骨破坏吸收的量反映牙周病的破坏程度，牙周炎患者的牙周组织恢复正常已不可能，但通过严格的牙周的基础及维护治疗，获得一种尽管有上皮附着水平丧失、牙槽骨吸收但骨硬板清晰有连续的非炎症状态而且粉红色的龈缘薄而紧贴牙面或根面的牙周组织健康状态[2]是可能的，经牙周治疗后3～6个月炎症彻底控制且患者具备了自主维护口腔卫生的能力，处于该状态下的错牙合进行正畸治疗是完全可行的。

3.2经过完善的牙周基础及维护治疗后[1]，评估已处于健康牙周状态的牙周炎患者的正畸治疗需遵从“牙周炎症控制及维护为基础、矫治方案要个性化设计、治疗过程严格执行轻力原则”。正畸科需对患者进行详细的口腔卫生宣教，教会患者正确的刷牙方法及牙缝刷的使用，尤其是矫治器周围软垢的清理及菌斑的控制。对于每次复诊的患者主张牙周检查第一，严重的牙周炎患者则需牙周正畸同时复诊，以便及早发现牙周异常。正畸能治疗的牙周炎所致的错牙合畸形包括[7]：①前牙唇向散隙及牙合干扰引起的牙合创伤等牙合问题；②改善附着龈水平及正畸改善牙槽嵴整平；③重新分布桥基牙便于修复。对于上述问题制定的矫治方案力求个性化设计，如灵活运用“2×4”矫治技术或片段弓矫治技术[3]，对不需要移动的牙齿尽量避免受力移动。牙周炎患者因牙槽骨吸收，牙周膜面积减小，施加的正畸力与正常牙相比为轻力或微力，以患牙的根尖片剩余牙槽骨的量来计算力的大小，二者关系为几何倍数正相关，即牙槽骨吸收1/2正畸施加力的上限为正常值得1/4[8]，加力后患者的自觉疼痛、牙齿松动度是否增加、X线片示牙槽骨是否出现异常需及时观察发现。对于牙槽骨吸收达根长2/3以上时，为风险较高的矫治，需与患者充分沟通，在其理解并确认接受意外可能性的情况下，通过完善的牙周治疗后也可以进行正畸治疗。对于伸长需压入的前牙则需配合牙槽嵴顶纤维环切术[4]，已利于牙槽骨高度的保持和增加。牙周炎患者正畸拔牙需慎重考虑，以牙周病损的程度和分布进行切实可行的拔牙设计[8]。主张在关闭病理性移位产生的间隙后，再考虑减数去满足牙量大于骨量的不调矫治。为了减少远距离移动及缩短疗程，多采用“就近、折中”的拔牙模式，如下前牙拥挤可考虑拔除单个下切牙。为了保留健康牙，多拔除病患牙，告之患者方案的不完美性但利于牙齿健康。在间隙调整关闭阶段牵涉到已牙周炎患牙提供支抗需小心，灵活设计微种植钉的位置可有效解决支抗不足问题。矫治器的选择需利于口腔卫生的维护，唇侧多托槽类固定矫治器为好，不用带环，慎用不利于口腔清洁的舌侧矫治器。有咬合创伤的牙周炎患牙会有明显的松动，但在牙菌斑严格控制下不会加重牙周组织的破坏，正畸治疗利于其消除，矫治前后需有精细的调牙合。由于牙槽骨的吸收，矫治后的牙周炎患牙的冠根比依然不协调，难以抵抗唇颊舌肌的力量形成平衡状态，易复发[9]，故矫治后需永久保持，多采用舌侧粘固麻花丝或Super-Bond C&B 粘结剂固定移位牙[5]结合透明压膜保持器永久保持，Super-Bond C&B 粘结剂应用于固定牙的邻间隙，但需预留牙缝刷进出清洁的龈间隙，美观及异物感不明显，患者易接受，依然需要定期的牙周维护性复诊及永久保持牙的离位再粘固。

3.3成人牙周炎所致的错牙合多数影响颜面美观，影响患者的心理，影响与他人的交往及参与社会工作。患者有着较高的期望值而主动就诊，希望通过正畸治疗获得自己理想的面容，更易于融入社会。牙周正畸大夫在对患者病情进行方案确定时需评估其心理状态，不能给其过高的希望，正畸不是万能，需对矫治效果有符合实际的认知，需告知风险的存在、告知矫治的复杂性及结果的不可预测、告知牙周基础和维护性治疗的持久性、告知矫治器在矫治过程中对美观的影响、告知矫治后复发或失败的可能和永久性保持的必要性。充足的事前沟通及心理干预是良好治疗结果的保证，也可避免因患者对不切实际的矫治效果的期望达不到满足而产生医疗纠纷。

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[收稿日期]2013-05-18 [修回日期]2013-06-27