食管癌贲门癌术后十二指肠营养管肠内营养应用体会

摘 要 目的：研究食管癌贲门癌术中放置十二指肠营养管的方法及行肠内营养的可行性。方法：300例食管癌贲门癌术中放置经鼻十二指肠营养管，术后48小时开始给予肠内营养，鼻饲牛奶，鸡蛋，果汁等液态食物。结果；成功应用肠内营养299例，失败1例，使用时间20天，轻度腹泻、腹胀20例。吻合口瘘2例，肺部感染3例，乳糜胸5例。刀口感染2例。死亡2例。结论：早期肠内营养有利于改善术后营养状况，对于食管癌贲门癌术后的治疗有积极意义。

关键词 食管癌贲门癌术后 十二指肠营养管 肠内营养

近年来，随着肠内营养研究的不断深入，食管癌术后早期肠内营养支持逐渐被胸外科医师所接受［1］。2008年12月～2010年8月对300例食管癌贲门癌根治术患者进行经鼻十二指肠营养管肠内营养支持治疗，效果良好，现报告如下。

资料与方法

本组患者300例，男168例，女132例；年龄37～82岁。食管癌位于胸上段72例，中段101例，下段61例。贲门癌66例。经左胸后外侧切口行食管癌根治切除，其中胸内弓上吻合77例，弓下吻合58例，左颈吻合88例、11例右胸，上腹部，左颈吻合，贲门癌左前外侧开胸弓下吻合66例。均为手工食管黏膜延长胃黏膜延长分层包套式吻合。

方法：①十二指肠营养管置管方法：术前常规留置有刻度标记的胃管。术中在切断食管前将胃管回退至拟切部位以上2～3cm处，切断食管行胃食管分层包套式吻合。吻合后壁缝合完成后取已消毒有刻度标记的十二指肠营养管，其前端有用丝线固定直径1.5cm胶皮包裹的糖球，用手把十二指肠营养管送人胃内，用糖球引导把营养管送入十二指肠屈氏韧带以下。糖球送入胃内之前用刀片在对称的位置分别把胶皮划开0.2cm。胃管自吻合口用无菌纱布包裹牵出40cm左右，用络合碘消毒牵出的胃管。十二指肠管外侧端和胃管吻合口处固定，用胃管把十二指肠营养管自鼻孔引出，切断固定线，把胃管置人胃内适当部位。将胃管与十二指肠营养管分别妥善固定，防止脱落。②肠内营养方法：所有患者术后48h后自营养管鼻饲牛奶50ml/次，每3小时1次，术后第4天开始鼻饲牛奶100ml/次，每2小时1次，第5天以后100ml/次，每1小时1次，第4天以后每8小时鼻饲1个鸡蛋。鸡蛋和50ml开水搅拌后用纱布过滤，温度适合后推入营养管，以后每天增加1个鸡蛋，增加到每天6个鸡蛋后不再增加。肠内营养初期（第l～4天）不足能量由肠外营养补足。需输入的抗生素等其他药物经静脉补入。术后第5天补液1500ml即可。第7日拔除胃管，经口可少量进食100ml/次，3次/日，营养靠十二指肠营养管补给。营养管共用20天，患者出院后自己拔出。每次推过营养液后用温生理盐水20ml冲洗营养管，以保持营养管内的清洁。应用过程中如发现营养管已不在十二指肠进入胃内或脱出者，即停止营养液的输入，改用全静脉营养。5例出现乳糜胸患者改用脱脂牛奶鼻饲，4例经保守治疗治愈，1例经手术治愈。

结 果

全组300例患者成功应用肠内营养299例，平均使用20天。失败1例为术后4天无法耐受而自行将营养管拔出，改用全静脉营养。一般患者术后2周出院。术后第6～7天出现吻合口瘘2例，继续禁食应用肠内营养支持，撑开颈部切口换药引流12～15天后愈合。出现轻度腹泻、腹胀20例，经过适当减少营养液用量及易蒙停等处理后症状消失。肺部感染3例，乳糜胸5例。刀口感染2例。死亡2例。死亡2例为合并肝硬化患者，体质差。

讨 论

肠内营养是通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质的营养方式。中国传统观念认为只有胃肠功能恢复正常后才可对患者行胃肠内营养支持。近来已有研究证明，小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后几个小时即恢复［2］。食管癌术后早期肠内营养对防止和减少肺部并发症，有明显意义，缩短住院日有显著意义［3］。一部分作者证实肠内营养术后8天，血中IgA、IgM、IgG水平较术前提高［4］，认为对免疫有促进作用。这可能与通过局部营养促进肠道血流，肠上皮再生，分泌sIgA等，促进胃酸和胃蛋白酶、胃肠激素分泌，维护肠道屏障作用。绝大多数作者认同重症创伤和休克促使肠道菌群移位，肠黏膜屏障破坏，有实验证实肠道淋巴组织中查见易位的细菌［5］。食管癌、贲门癌手术由于消化道重建等对患者生活质量产生负面影响［6］，预防和减少并发症的关键是围术期处理。肠内营养作为一种机体能量补给途径，使患者获益。因此，肠内营养的目的不再是单纯地补充营养，更重要的是保护和支持器官的结构与功能，提高治疗效果。认为食管癌术后肠外与肠内营养支持各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用要互相配合、取长补短。原则上消化道正常患者应优先使用肠内营养，肠内营养不足时可以用肠外营养补充。切不可片面强调某一营养方式的缺点或优点而完全采用单一的营养方式，特别是术后前几天必须在肠内营养的同时进行适当的肠外营养支持作为补充。术中用术前留置的胃管牵引置入营养管，并用胶皮指套包裹糖球做引导，将十二指肠营养管顺利送入十二指肠的同时能扩张幽门口，从而对防止术后发生胃排空障碍起到一定的作用。糖球送入胃内之前用刀片在对称的位置分别把胶皮划开0.2cm，使糖球在十二指肠内融化，便于停止肠内营养时顺利拔管。在术后第7天拔除胃管时，一定要注意保护好营养管，避免把营养管一起带出而影响肠内营养治疗。此置管方法简便易行，安全可靠，值得推广。本组有2例出现颈部吻合口瘘，患者在实施肠内营养时保持半卧位，这也是胸外科手术后患者的常用。提倡每次用温生理盐水20ml冲洗营养管，以保持营养管内的清洁，特别是在气温较高时，可以防止残余的营养液在营养管中发酵。诱发肠道感染与腹泻。出现轻度腹泻、腹胀可采用适当减少营养液用量，应用易蒙停等处理。

参考文献

1 吴培仁,许林,张志明.食管癌术后早期肠内肠外营养的对比研究［J］.中华胃肠外科杂志,2006,9（4）:320-322.

2 侯建彬,王慧霞,耿明飞，等.食管癌贲门癌术后早期鼻饲匀浆膳对患者康复的影响［J］.郑州大学学报（医学版）,2002,37（3）:350-352.

3 包芸,陈小勇.食管癌术后早期肠内营养对肺部并发症的影响.医药与保健,2008,16:11.

4 郁松,秦建伟.食管癌术后早期肠内营养的临床应用［J］.江苏医药,2007,8（33）:849-850.

5 王浩,吴国豪,周昭彦,等.不同营养方式对肠道缺血-再灌注大肠屏障功能影响的实验研究［J］.肠外与肠内营养,2004,11（1）:31-35.

6 安丰由,黄金球,陈少湖,等.食管癌患者不同治疗方式生活质量纵向研究［J］.中华胸心血管外科杂志,2001,20:151-154.