食管癌术后的呼吸道管理

经流行病学研究，食管癌是常见的一种消化道癌肿，男性患者多于女性患者，发病年龄多在40岁以上[1]，我国是世界食道癌高发地区之一。患者常有不同程度的肺部基础疾病，手术后由于麻醉影响，肺被牵拉、压迫，及切口疼痛等原因不愿咳痰排痰，造成支气管分泌物潴留，细菌繁殖易诱发肺部感染、肺不张、等。呼吸道并发症在胸外科术后患者最为常见，故术后呼吸道管理尤为重要[2]。呼吸道管理的好坏，直接影响着手术的成败及预后。

1、临床资料

2011年10月本组共收集20例食管癌术后患者，男性16例、女性4例，年龄48—77岁，平均年龄65.6岁，手术方式：左经胸8例、右经胸三切口2例、胸腹腔镜10例，气管切开1例，自动出院2例。

2、护理方法体会

2.1术后心理指导 由于术后切口疼痛、并置有引流管、导尿管的外在因素，患者不愿意配合咳嗽排痰，需向患者耐心讲解咳嗽排痰的重要性及可靠性，适时给予鼓励、增强信心、消除患者的紧张心理，主动配合治疗。

2.2 湿化呼吸道 手术后切口和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。故在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。遵医嘱予化痰药进行雾化吸入，通过湿化呼吸道，预防分泌物干涸结痂，促进痰液咳出。方法：常规术后第1天均取半坐卧位，将药液加入雾化吸入泵内，嘱患者张口呼吸，把药液充分吸入到气管、支气管，达到祛痰、解痉、消炎等作用。雾化吸入上午，下午各一次。每次操作时应有专人指导，密切观察患者病情变化。如痰液较多时应及时辅助扣背排痰，必要时行鼻导管吸痰。保持呼吸道通畅，以防窒息。针对戴呼吸机的患者，我们更要注重氧气的湿化及温化，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达32～34℃，相对湿度达95%～100%（绝对湿度至少达36ｍｇ/Ｌ），如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，如高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适[3]。

2.3 协助排痰 首先取舒适：坐位身体前倾，方便调动全身肌肉参与咳嗽反射，提高咳痰效果。可将薄枕垫在身后，患者双手抱一软枕于腹部，或环抱患侧。护士一手扶肩，另一手五指并拢呈空杯状，用前臂带动腕部的力量扣击，使五指前部及大小鱼际均衡用力，这样扣击有穿透性，不可直接扣击皮肤表面，不使力量滞留于皮肤表面，引起疼痛不适。扣击要由外向内，由下向上。经充分扣击后，嘱患者深呼吸数次，深咳，将痰液咳出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。对于体质特别虚弱患者。经以上处理，仍不能将痰咳出，可用吸痰管插至咽喉部刺激咳嗽，使痰液上行及时吸出。如仍不能有效排痰者，可予纤支镜吸痰或气管切开。咳嗽有利引流，鼓励患者咳嗽，尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，促使肺复张，有利于胸腔内积气和积液的排出。

2.4各管道护理

2.4.1患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，要保证负压吸引的有效性，妥善固定防止胃管脱落。

2.4.2胸腔闭式引流管的护理。注意引流装置是否完整密封，是否引流通畅，并且密切注意观察引流液的性状、量以及水柱波动情况。定期2-3次/天以离心方向挤捏胸腔闭式引流管，可有效防止引流管阻塞。依据胸部x线检查结果及引流情况决定拔管与否。

2.5鼓励患者早期下床活动，麻醉清醒即采用半卧位，不能半卧位者应经常改变卧位。患者病情平稳在护士陪同下可鼓励术后2至3日下床活动。术后早期下床活动，促进机体功能的恢复，有利于肺扩张和分泌物的排出，防止肺部并发症。

3、结果

20例患者平均住院天数21.05天、气管切开1例、乳糜定性（+）2例，经保守治疗痊愈、因基础疾病如COPD，哮喘术后并发症明显，家属放弃治疗自动出院2例。

4、讨论

肺部并发症是食管癌术后严重并发症之一，降低并发症是保证患者术后顺利康复的关键因素，术后有效的呼吸道护理是预防术后并发症的重要保证。预防要点是加强呼吸道的护理，保证呼吸道畅通，同时做好心理护理及各种管道的护理。本组病例表明，通过系统、科学、规范的呼吸道护理，能有效预防或减少食管癌术后呼吸道并发症的发生，缩短病程，降低患者的医疗费用，减轻患者及家属的心理压力，及经济负担。

参考文献：

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M]．北京：人民卫生出版社,2008：349．

[2]杜贾军,彭忠民主编.胸外科并发症学[M].北京:军事医学出版社,2003:117～120

[3] Sottiaux TM．Consequences of under-humidification and over-hu—.midifieation[J]．Respir Care Clin N Am，2006，12(2)：233-252．