内镜下探条扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄21例体会

食管癌、贲门癌术后食管残胃、食管空肠吻合口狭窄是常见并发症，其发生率0.3%～9.5%［1］，由于不能进食，严重影响患者的生活质量。2005～2010年12月应用内镜下探条扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄患者21例，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

本组21例患者均为男性，年龄45～72岁，平均56.8岁。术后狭窄时间1～11个月，平均6.8个月，狭窄部位：上段2例，中段10例，下段9例，吞咽困难按Stooler分级：0级(能进食各种食物)0例，Ⅰ级(能进软食)0例，Ⅱ级(能进半流食)6例，Ⅲ级(能进流食)14例，Ⅳ级(不能进食)1例。

器械：Olympus GIF-XQ240型电子胃镜，国产Savary-Gilliard探条扩张器(探条直径5、7、9、11、13、15mm)以及引导钢丝。

方法：术前常规胃镜检查除外复发，食管造影明确狭窄部位及长度，查凝血功能除外凝血功能障碍。胃镜插至狭窄部，观察狭窄情况并记下至门齿距离，直视下经活检孔插入导丝通过吻合口至胃腔后边进导丝边退胃镜，根据狭窄部位情况选择合适直径的探条在导丝引导下旋转通过吻合口，停留1～2分钟后退出探条，由细到粗更换探条逐级扩张，视狭窄部位情况及患者的反应决定初次扩张的最大直径。扩张结束后退出探条及导丝，再次插入胃镜观察吻合口扩张及黏膜撕裂情况，同时观察胃空肠情况。术后常规给予抑酸剂及抗生素，观察有无胸痛及出血。视患者吞咽困难及初次扩张情况确定是否行下次扩张，下次扩张间隔1周。

结 果

21例患者扩张53次，1例1次，最多1例5次，平均扩张2.6次，所有病例均扩张顺利，未发生穿孔及大出血并发症。所有病例扩张术后1周吞咽困难均缓解，吞咽困难分级：0级3例，Ⅰ级16例，Ⅱ级2例，近期有效率100%。3个月后随访，19例患者Stooler分级0～Ⅱ级，吻合口再发狭窄2例(9.5%)。

讨 论

食管吻合口狭窄是食管癌患者术后最为常见的并发症，其主要原因是食管肿瘤切除后由于食管下括约肌切除或功能不全，胃食管交界处的抗反流屏障消除或减弱，胃内容物易反流到食管引起吻合口及附近炎症，继而纤维组织增生而致吻合口狭窄［2］。此外尚有术中吻合技术不高、吻合口瘘、吻合器使用不当、吻合口癌肿复发、疤痕体质等。吻合口狭窄的治疗主要有内镜下扩张术、支架置入术以及手术。支架如放置时间较短仍有再发狭窄可能，放置时间长支架上缘纤维组织增生可致新的狭窄。再次手术大部分患者不易接受，而且能否手术取决于吻合口位置，同时手术后仍有再次狭窄可能。内镜下探条扩张术的基本原理是用外力强行扩张狭窄处，使其肌纤维一处或多处断裂，局部瘢痕松懈而达到治疗目的。相对其它治疗方法内镜下探条扩张术具有安全、痛苦小、经济、疗效肯定等优点。本组资料显示探条扩张术可迅速缓解吞咽困难，提高生活质量，近期有效率明显，但多数患者需要多次反复进行，而且仍有部分病例再发狭窄。

开展此项治疗的体会是：①确定引导钢丝通过吻合口进入胃腔并且保持位置是关键，故需术前常规食管造影明确狭窄部位长度以确定钢丝插入长度，术中需注意观察钢丝位置，必要时重插。②探条扩张时切忌暴力，可采用“捻进”手法。③探条选择应由细到粗逐级扩张，扩张最大直径取决于狭窄程度及患者的耐受情况。④对经多次连续规则扩张仍反复发作吻合口狭窄的患者建议支架置入。

参考文献

1 王厚峋,库尔班,方公贤,余养生,张铸,严宏.纤维内窥镜扩张治疗食道胃吻合口狭窄66例经验.中华胸心血管外科杂志,1997,13:101-102.

2 杜贾军,彭忠民.胸外科并发症学［M］.北京:军事医学科学出版社,2003:212.