微创小切口治疗伸直型膝关节僵硬

【摘要】目的：探讨微创小切口治疗伸直型膝关节僵硬的治疗方法。方法：对45例膝关节周围骨折引起关节屈曲受限病人实行微创小切口松解伸膝装置，结合术后短期石膏固定，CPM最大幅度功能练习。结果；平均随访2―6年，膝关节屈曲功能由术前平均20度增加至术后120度。结论；伸直型膝关节僵硬，可以通过小切口微创达到彻底松解伸膝装置的目的。恢复膝关节术前屈曲度数，效果良好。

【关键词】伸直型膝关节僵硬；微创小切口；石膏外固定 CPM

膝关节周围骨折术后引起伸直型膝关节僵硬临床常见。由于膝关节屈曲严重受限，影响远期疗效及功能恢复。其病理改变主要为伸膝装置粘连，即髌韧带、髌骨、股四头肌肌腱、内外侧支持带与周围组织的粘连和挛缩。其次还包括髂胫束、内外侧副韧带、关节囊、髌下脂肪垫。另外还有ACLPCL半月板与周围组织的粘连和挛缩。既往手术的方法在解决挛缩粘连的同时，给患者带来大的创伤如创口裂开、出血、皮肤坏死、再粘连等风险。自2000年1月――2011年5月，我科采用膝上外侧2厘米小切口进行膝关节伸膝装置粘连松解，效果良好，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共45例，男36例，女9例；年龄2860岁，平均43岁。病因；股骨下段骨折20例，股骨髁间骨折7例，髌骨骨折术后3例，胫骨平台骨折10例，浮膝损伤5例。以上病人均在院内外接受手术治疗，术后关节功能不同程度丧失。屈20度，伸0度。

1.2手术方法 腰椎麻醉仰卧於髌骨外上1厘米处向近端纵行切开2厘米，向内下分离进入髌上囊内，用组织剪刀分离并切断股中间肌，将剪刀伸入髌股关节间隙，剪断其间粘连，逐渐向两侧分离，进入股骨髁两侧，松解髌内外支持带与股骨髁粘连，注意勿损伤膝关节内外侧支持带的起点部分，向下松解髌韧带后方粘连，手法反复屈伸膝关节，再次确认残留粘连并剪断，直到关节能屈曲达120度以上，如屈曲达不到满意者，可将股直肌起点切断，关节内放置引流管，缝合伤口。

2 结果

所有病例均获得随访，时间为6个月到10年，患者僵硬完全矫正，关节功能改善明显，继发丢失少， 无髌骨骨折及髌韧带断裂，术后无力于3个月内恢复，无伤口感染坏死裂开，病人满意。

3 讨论

膝关节周围骨折，由于术后制动时间长，疼痛，缺乏有效的功能锻炼，导致伸膝装置粘连，影响膝关节功能恢复，给病人造成生活不便。其病理改变主要为⑴股中间肌肉的纤维化、挛缩、与周围组织的粘连 ⑵髌上囊的纤维化与粘连 ⑶髌骨与股骨之间的粘连⑷髌内外侧支持的变性挛缩与股骨髁发生粘连⑸股四头肌及肌腱挛缩⑹内外侧副韧带、关节囊、髌下脂肪垫。所以治疗的目的是清除纤维疤痕组织，松解股中间肌，关节内外的粘连，延长挛缩的肌肉及肌腱。我们根据多年的经验，从开始的髌前纵型长切口，股四头肌V-Y成形术到目前微创小切口手术，完全达到了与开放一样的彻底松解目的。本组病例通过小切口弯组织剪可以彻底松解其病理改变。

膝关节损伤后如不活动，4天后可出现关节活动障碍，损伤的关节固定2周后就会导致结缔组织融合使关节功能丧失，病程大于1年者多伴有伸膝装置挛缩伸膝装置粘连挛缩的主要表现为：髌韧带、髌骨、股四头肌肌腱，内外侧支持带与周围组织的粘连及挛缩。由于术后即刻极度屈曲位石膏外固定，有效避免了关节功能的丢失。CPM不仅可有效防止再粘连,而且对关节软骨的再生与修复有重要意义.所以我们等病人疼痛缓解后拆石膏行持续GPM练习，进一步改善了关节功能，两周后病人下地靠自身重量屈曲关节练习，可达到最大功能恢复。

透明质酸钠是一种线性粘多糖，在关节内由滑膜细胞分泌，是关节液及软骨基质的重要成分，具有高纯度特有的生物粘弹性，保水性，性及生物相容性，可以减轻关节挛缩，增加关节活动度，抑制关节软骨的退变，防止粘连改善关节功能。

本组病人很少再由于畏惧疼痛等原因不配合功能锻炼。术后已纠正的关节功能继发丢失较传统方法明显减少。由于术后最初2天用石膏固定，加上止痛泵，病人疼痛明显减轻，为CPM机最大幅度练习奠定了基础，用CPM机，既可防止粘连、改善患肢微循环，又利于肿胀的消退。