肝脏储备功能检测的应用与意义

摘要：肝脏储备功能是指肝脏耐受手术、创伤以及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力.了解肝脏储备功能在临床应用中具有重要作用及意义，可以准确判断肝硬化及相关肝病的病情及预测预后。此项检测目前方法种类众多，本文主要从以下几方面进行总结。

关键词：肝脏储备功能检测；临床应用；肝硬化

肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一，它是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。部分肝硬化可转为肝癌，多数患者在肝硬化期就失去了生命。

肝脏储备功能是指肝脏耐受手术、创伤以及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力。当人体肝脏出现肝硬化或者脂肪肝时，临床医生需要评估患者病情，了解肝脏储备功能，目前反映肝脏储备功能的方法很多，每种方法均有其优越性及局限性，临床工作中不能单靠某一种方法检测来对肝脏进行分评估，需要多种方法联合才能获得更加准确的结果。现将目前国内外存在的检测肝脏储备功能的方法进行总结如下。

1机体或肝脏自身产生特异物质的检测

1.1肝脏功能化验 肝是体内蛋白质和多种酶类合成的主要场所。肝功能化验主要包括AST、ALT、GGT、ALP及胆红素等的检测，分别反映肝细胞损伤，胆道梗阻和胆汁淤滞，肝细胞的摄取、结合及排泄等功能。乙肝肝硬化时由于肝实质细胞发生弥漫性纤维化，影响了蛋白质及酶类的合成功能，引起多种蛋白质浓度和酶类活性的变化。上述指标虽可在一定程度上反映肝脏功能的受损情况，但仅仅片面或者孤立地根据这些指标判断肝脏储备功能常存在很大的偏差[1，2]。

1.2血清前白蛋白（PAB）检测 PAB为一负性急性时相反应蛋白，主要由肝脏合成，半衰期1.9d。黄浩等人研究结论显示：PAB与病死率成负相关，与病情严重程度一致，且检测简单易行，可以敏感特异的反应肝脏合成功能，将它作为肝脏功能损伤与恢复指标较ALB、ALT、PT等更敏感和特异[3，4]。肝硬化患者的血清PAB水平在发病初期都已经发生明显改变，而其他指标此时几乎还没有发生改变或变化非常小。因此，血清PAB是反映肝功能损害程度比较敏感的指标，对肝硬化的早期诊断及疗效监测具有重要临床意义[5]。

1.3胆汁酸（TBA）检测 TBA是胆固醇经肝细胞代谢的一种内源性有机阴离子，经胆汁入小肠，行肝肠循环。肝细胞损伤可以引起胆汁代谢紊乱。肝病患者肝功能减低或门体分流使肝细胞对TBA的摄取及清除减少， 同时肝内胆-血屏障结构损害， 使血清TBA升高[6，7]。闫明先等[8]研究认为TBA 比总胆红素更能敏感地反映肝实质损害。

1.4动脉血酮体比率（AKBR）测定 AKBP可以反映肝脏线粒体氧化磷酸化状态，是反映肝细胞线粒体能量代谢的敏感指标[9]。①其值的下降反映肝脏基础能量途径和肝脏解毒能力的损害。②与患者手术耐受性有关，Ozawa认为AKBR≥0.7时，能耐受任何手术；0.4

1.5假性胆碱酯酶（BuCHE） 它是一类催化酰基胆碱水解的酶类，主要由肝脏合成，反映肝实质合成蛋白的能力。各种肝病时，病情越差，血清BuCHE 活性越低，持续降低无回升迹象者多预后不良，能比较灵敏、稳定地反映肝脏的合成功能，且不受输血或血浆蛋白等治疗的影响，与Child 分级及其他酶学指标联合检测能更好帮助肝硬化失代偿期患者在选择手术及介入治疗时的适应症选择，亦可用于肝胆疾病的鉴别诊断。王冀琳[11]研究发现，当CHE活性在3500U/L时，作为早期肝硬化诊断指标的灵敏度和特异性分别为89%和95%。

2呼气试验

外源物质（底物）进入体内，由肝脏代谢和转运，由呼吸系统排出，检测此种物质。底物可以被标记上13C或者14C，通过检测呼气中13C或者14C的含量和速率来反映肝脏功能。这类方法具有无侵害性、高灵敏性、高特异性、实时动态检测等优点，以下为较为常用的两种呼气试验。

2.1氨基比林呼气试验（ABT） ABT应用最早最多，反映肝脏细胞色素P450酶的功能。肝硬化患者ABT值明显降低， 随肝脏损害的加重，ABT值下降越明显[12，13]。若结合临床生化指标， 能提高Child-Pugh分级对肝衰竭死亡诊断的精确性。在肝移植领域， 每日监测受体的ABT， 能较其他肝功能检查更好地预测急性排斥反应。

2.2嘧噻西啶呼气试验（MBT） 13C-嘧噻西啶经肝脏微粒体内的氧化酶系CYP1A2作用下呼气13CO2。13CO2含量的多少与肝脏氧化酶系活性密切相关，因而可通过测定呼出速13CO2率和呼出量来反映肝细胞的损伤情况和储备功能。嘧噻西啶在被给予后即经血液循环进入肝脏到达几乎所有功能正常的肝细胞，所以13C-MBT能够比常规血液肝功能检查更及时地反映肝功能状况，与肝穿相比，它更能反映整体肝细胞损伤和肝脏储备功能状况[14]。

随着呼气质谱仪的推广应用，呼气试验将为临床诊疗工作和肝病患者预后判断提供更多的可靠依据。但其作为反映肝脏储备能力的手段也存在其局限性，如高龄、吸氧，吸烟，烧烤食物和某些药物等[15]。

3吲哚氰绿试验（ICG）

吲哚氰绿是一种合成的红外感光深蓝绿色染料，副作用极少，其静脉注射后高选择性的被肝细胞迅速摄取，不参与肝肠循环与生化转化， 亦不经肾脏等排泄。当肝硬化时肝血流量不足及肝细胞数量和（或）肝细胞数量减少，导致运输到肝脏的ICG量下降及肝细胞摄取ICG的能力减低，使ICG在血中滞留的时间相对延长[16]。国内戴朝六[17]提出了根据ICGR15和Child-Pugh分级确定肝切除术式和范围的标准。

ICG具有微创、简便、实时、快速等特点。但有自身的局限性，如任何影响肝脏血流量的因素、胆汁排泄障碍及一些会导致比色误差的因素，都会对结果产生影响，此时就无法准确反映肝脏储备功能[18]。

4利多卡因代谢试验（MEGX）

利多卡因经血流首过肝脏时，大于70%的药物被肝细胞摄取，经肝细胞色素P450酶代谢生成产物MEGX。它的生成主要反映： ①肝细胞代谢能力的强弱；②有代谢功能的肝细胞数量多少；③肝脏血流量的多少以及侧支循环的程度。因其准确快捷的特点，在国外被推崇为"长期寻找定量测定肝储备功能的终极试验"。它可以精确反映正常肝细胞储备功能以及不同程度肝细胞损害，认为是唯一与组织学一致的新的肝功能定量试验[19]。

国内外应用于以下领域：①作为终末肝病患者肝储备功能的检测指标并以之为标准决定等待接受肝移植术的先后顺序；②选择合适的移植肝的供体； 若供肝MEGX ≥50μg/L ，移植后受者的存活率高并能排除最危险的原发性无功能的供肝[20]。③监测移植肝的功能；④预测ICU重危患者发生多器官功能衰竭及预后的指标；⑤慢性肝炎、肝硬化等疾病诊断及预后判断的敏感指标；⑥肝脏围手术期评价手术风险及判断预后。

5影像学检查

5.1 CT 显像技术 CT已被认为是测量肝脏体积的金标准，有研究根据CT形态学改变将肝硬化划分为轻、中、重度三级，并同时与Child-Pugh分级进行相关性分析，结果表明，肝功能Child分级与肝硬化CT形态学分级显著相关（r=0.891，P=0.001）[21]。

CT一方面能客观反映肝脏的大小和肝实质的容量，评价患者肝脏对手术的承受能力，指导临床选择合适的手术方式，具有重要的临床应用价值。另一方面，肝脏血流灌注的减少， 可引起血流与肝细胞间的交换减少并最终导致肝脏功能的损害。通过对肝脏CT灌注成像技术可测定血流灌注参数， 使肝脏影像学表现与肝脏功能改变有机地结合，可间接反映肝脏的血流灌注状况。近年来，CT灌注成像技术受到广泛关注，原因在于它不仅可以发现病变和鉴别病变性质，而且对于早期发现尚未出现形态学变化而仅有血液动力学改变的病变有重要意义[22]。

总之，肝脏CT成像技术在判断肝硬化肝脏储备功能方面能够兼顾形态和功能二者， 且具有客观、定量的优点， 因此有可能成为肝硬化肝脏储备功能有效的评估手段， 值得临床进一步研究。

5.2 MRI在肝脏储备功能检测的应用 MRI测量肝脏体积的方法类似于CT，与CT相比，MRI对软组织分辨率更高，因此成像后对肝脏边界形态的描记将更为清晰、准确。此外MRI在不同操作者间产生的误差极小，机器所产生的系统误差也较CT及超声小，可重复性也优于二者，且没有X射线辐射伤害，易于为患者接受。Ryeom等[23]实验结果显示MRI测得的肝脏体积绝对误差

6侵入性检查

①门静脉压力测定（PVP） 门静脉压力是反映肝血流动力学的标准指标，超生引导经皮门静脉穿刺测压法较为准确，变异性小，数据稳定。PVP与Child分级成正相关，PVP（Kpa）3.10，分别对应Child分级A、B、C级[24]。② 肝脏活组织检查：肝脏活检是反映肝脏储备功能准确指标，结合其他指标，可增加准确性。但却难以准确反映整体肝脏功能，患者亦难以接受。

7综合评分系统

7.1 Child-Pugh评分 近40年以来，Child-Pugh评分一直被认为是肝功能分级的金标准，其内容包括：白蛋白、血清总胆红素、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间。每项变量评1～3分，五项分值相加，根据患者的总积分值将肝功能分为A、B、C三个等级，即Child-Pugh A级：5～6分；Child-Pugh B级：7～9分；Child-Pugh C：10～15分，分数越高代表病情越重，对肝硬化患者的治疗提供了较为实在的参考。但Child-Pugh分级准确性欠佳，易受主观因素影响。例如在肝病治疗中常需要输入白蛋白、血浆、维生素K-1等成分，容易干扰上述成分的真实数值，从而影响到相应Child分级评分的意义。因此Huo等[25]提议Child-Pugh 评分中增加D级，以进一步提高肝功能评估的准确性。

7.2终末期肝病模型（ Model forend-stage liver disease，MELD） 2001年Kamath等建立了此评价体系，公式为3.8×ln胆红素（mg/dl）〕+11.2×ln（INR）+9.6×ln〔肌酐（mg/dl）〕+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1）。此作为一个新的评价体系有明显优势，可预测肝硬化伴并发症患者的预后，并在一定程度上可预测其发生并发症的风险，亦可用于评估肝硬化患者行非移植手术 及肝切除后死亡的风险[26]。

此模型优势如下： ①更科学，评分中的3个变量应用统计学方法筛选得出；②更客观，评分中3个变量由客观的生化指标构成，有着良好的统计学和临床上的可靠性；③更稳定，评分用INR 取代了PT，而INR 在不同实验室测定结果差异很小，可比性强；④更合理，评分取值范围宽广，能在同级别的患者上进一步加以区分，使制订的治疗方案更合理，对病情的严重程度作出细致的划分。

综上所述，肝脏储备功能的评估是指导肝脏疾病诊断和治疗的重要依据，其方法繁多，但由于肝脏功能复杂，影响因素较多，具体疾病机制尚未完全明了， 故肝脏储备功能的精确评估还有待不断完善，在临床应用过程中， 尚须根据患者的实际情况， 参考肝脏生化指标、肝功能分级、定量肝功能试验， 以及影像学检查等进行综合评估，以便进一步客观、准确、真实、有效地评价肝功能，更好地指导临床应用。

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