规范抗病毒肝脏改善“看”得见

规范抗病毒肝脏改善“看”得见

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科教授 林之莓

抗病毒是肝脏组织学改善第一功臣

十几年前，我们治疗乙肝时，经常要面临乙肝患者病情反复发作、进展过快的情况。当抗病毒治疗的关键地位确立后，住院患者少了，很多病情在门诊就可以处理，不需反复住院。2010年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）明确指出：经干扰素或核苷(酸)类药物抗病毒治疗后，肝组织病理学检查可见纤维化（或肝硬化）有所减轻。因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的基础，也是慢性乙肝抗纤维化治疗的基础。《指南》还指出：多个抗肝纤维化中药方剂在实验和临床研究中显示出一定的抗纤维化疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。换言之，保肝等措施只能促进肝脏修复，对已经存在的乙肝病毒无影响，只要病毒存在，肝脏的损伤就存在。因此只有抗病毒治疗才可阻断肝脏进一步损伤。

TIPS:肝脏组织学研究什么

肝脏受到肝炎病毒、黄曲霉素以及酒精等外因侵害后，肝细胞会发生炎症反应。轻度的肝损伤，肝脏可自行修复，重度的肝损伤只能在药物的帮助下来进行修复。修复的痕迹表现为纤维化，反复的肝脏损伤和修复的交替会导致肝脏纤维化程度加剧，直至演变为肝硬化。反映肝细胞炎症和肝纤维化水平的研究都属于肝脏组织学范畴，它们是了解肝脏生理结构变化的依据。

研究数据力证肝脏组织学改善效果

抗乙肝病毒的核苷（酸）类药物中，拉米夫定在中国使用已有10多年，强效低耐药的恩替卡韦在中国也已使用6年。这些药物积累了大量的、长期的临床研究数据，证明了慢性乙肝患者经过规范抗病毒治疗后，肝脏组织学可得到改善。新版《指南》中提到：拉米夫定随机双盲临床试验结果表明，慢性乙肝伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝细胞癌的发生率。e抗原阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/毫升以下者为67%、丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复正常的比例为68%、有肝组织学改善者为72%。对于e抗原阴性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至检测水平以下者为90%、ALT恢复正常的比例为78%、肝脏组织学改善率为70%。恩替卡韦各项改善指标居于核苷（酸）类药物优势地位。这些组织学改善的研究结果不仅得到了中国医学专家的认可，更是全球性认可的数据。

医学检查让肝脏组织学改善“看”得见

肝脏的组织学改善主要指肝细胞炎症得到控制以及肝纤维化得到控制甚至出现逆转。其中，肝穿刺的病理切片检查是金标准，检查结果的准确度高，可清楚“看”见肝脏组织学现状。但由于肝穿刺具有创伤性，有一定风险，因此肝穿刺通常只用在关键时刻，不作为常规监测使用。肝穿刺通常用于诊断是否患慢性乙肝，治疗时机的判断，治疗1〜2年后在患者愿意的前提下看治疗效果时，等等。

瞬时弹力成像（Fibroscan）是一种影像学检查，无创伤性，目前国内很多大城市的大型医院提供该项检查。瞬时弹力成像能反映肝脏纤维化的程度，可3〜6个月检测1次，价格约200元/次。瞬时弹力成像对观察疾病具有较好的指导意义，但它不反映肝硬化的程度，若需了解肝硬化程度，可通过B超和CT判断。当瞬时弹力成像检查结果的数值大于7时，可考虑存在纤维化，数值越大，纤维化程度越高。

另外，肝功能、血清学等检查，也能间接反映肝脏炎症水平。慢性乙肝患者在开始治疗时，就应有意识地做一些检查并保留检查结果，以利今后进行肝脏组织学改善程度的对比分析。

专家简介

林之莓 上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任医师，中华医学会上海分会感染病学会委员。

医疗专长： 慢性乙肝和慢性丙肝抗病毒治疗，脂肪肝、自身免疫性肝病以及肝硬化的诊断和治疗。

专家门诊： 周一全天