上消化道大出血诊治体会

[摘要]总结上消化道大出血诊治。上消化道大出血是临床常见急重症之一，若不及时救治，病死率甚高。因此接诊此类患者必须及时准确地估计出血严重程度，根据出血程度立即给予相应的救治措施，并积极创造条件进行急诊内镜检查。同时对出血是否停止及病人预后进行估计，必要时转外科手术治疗。

[关键词]上消化道； 大出血； 救治

[中图分类号] R573.2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-043-01

上消化道大出血是指屈氏韧带以上消化道短期内出血量大于1000ml或失血量超过循环血量的20%以上，是内科急重症之一。我院于2005年6月～2009年10月共收治上消化道大出血病人13例，体会如下：

1临床资料

我院自2005年6月～2009年10月共收治上消化道大出血病人13例，年龄在16～25岁5例，26～35岁2例，36～45岁3例，46～65岁3例，其中男性7例，女性6例，以上表明本病发病无明显年龄性别差异。13例均急诊胃镜检查，提示10例系消化性溃疡出血，2例系急性胃黏膜损伤出血（经追问病史有烈性酒饮用史），1例为65岁患者系胃癌致出血。12例经治疗痊愈出院，1例胃癌者转上级医院治疗。

2 急诊胃镜检查问题

急诊胃镜是确诊上消化道出血及其病因的首选措施，但急诊胃镜检查前必须先补充血容量纠正休克，待生命体征平稳后进行。

3 急性大出血严重程度的估计

接诊上消化道大出血病人，必须对出血程度有一估计，这对抢救措施的实施起主导性作用。通常最有价值的指标是血容量丧失所导致周围循环衰竭的临床表现，其中血压和心率是关键性指标，需进行动态观察，如患者改变出现血压下降大于15～20mmHg，心率加快大于每分钟10次，提示血容量明显不足，需紧急补充血容量。如收缩压低于90mmHg，心率大于每分钟120次，同时伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清则提示已进入休克状态，需积极抢救。本组13例生命体征均有不同程度的改变。

4 出血是否停止及预后估计

一般来说上消化道大出血经过积极的抢救和后续恰当的治疗常于短时间内停止出血，临床上如出现下列表现应警惕继续出血或再出血的可能：①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，肠鸣亢进。本组3例分别于住院第3、第4天再次出现大量呕血及周围循环衰竭表现。②周围循环衰竭的表现经补液输血未见明星改善，或一度好转又恶化。③红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积继续下降。④补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续升高。根据有关资料反映，存在继续或再出血情况的患者往往预后不佳，这类患者常由于出血并发症而引起死亡。据于这一情况临床上应注重早期识别继续及再出血病例，一旦发现应积极救治。同时对存在死亡高危因素的患者如老年人、有慢性心血管疾病者等应加以严密监护。

5 救治措施

5.1 一般急救措施①绝对卧床休息，可采用平卧，双下肢抬高30度，头侧一方，以免血液误吸入气管，目前不主张头低位，避免影响呼吸，注意保暖，活动性出血期间禁食。②严密监测生命体征：血压 心率 呼吸 尿量及神志变化。有条件的医院可进行心电监护。我院对13例患者均进行心电监护，既方便又能及时发现病情变化。③定时复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积及血尿素氮。

5.2 积极补充血容量在血源未到之前先予平衡液、葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他代血浆输注以补充体液量，基于本院无血库，故13例患者均在血源到之前予平衡液及代血浆输注，同时注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。并在输血输液过程中需注意体液的平衡问题，避免因输血输液过多过快而引起肺水肿。对老年人及有心血管疾病者尤其注意，有条件的医院可根据中心静脉压来调节输入量。

5.3 止血措施

5.3.1 药物止血根据出血原因给予适当药物。

5.3.1.1 抑酸剂本组13例均予抑酸剂-质子泵抑制剂奥美拉唑静滴，除3例发生再出血其余效果明显。

5.3.1.2 去甲肾上腺素本药刺激α肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。13例都给予去甲肾上腺素8～16mg加冷生理盐水100～200ml每小时口服25ml，效果明显。

5.3.1.3 垂体后叶素与β受体阻滞剂-心得安据有关资料提示合用于食道胃底静脉曲张破裂出血者效果良好，加用β受体阻滞剂-心得安，以此来减少门静脉血流降低门静脉压力而减轻出血。本组无适应症故未用此药。

5.3.2 气囊压迫止血适用于食道胃底静脉曲张破裂出血者，目前鉴于气囊压迫的缺点及近年来药物治疗的发展和内镜治疗的推广已不再推荐气囊压迫作为首选止血措施。本组无适应症未使用。

5.3.3 内镜下治疗内镜下治疗是目前治疗上消化道持续出血和再出血的主要措施，常采用高频电灼、激光、注射疗法、上止血夹等。本组病例中3例其中两例住院第三天、一例住院第四天再次出现大量呕血，后紧急联系南通附院予急诊内镜下上金属肽夹止血，效果明显，到出院未有再次出血现象发生。

5.4 手术治疗近年来由于抑酸剂的早期使用以及内镜治疗的广泛推广，上消化道出血的内科治疗效果显著提高，但在内科治疗的同时也应积极做好手术治疗的准备，以防保守失败能及时给予手术治疗，以免延误抢救时间而危及患者生命。本组12例内科治疗效果明显痊愈出院，1例胃癌者转院。