上消化道出血的诊断和治疗体会

关键词 上消化道出血 呕血 黑便

关键词 上消化道出血 呕血 黑便

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.168

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.168

随着消化系统临床诊断治疗技术的不断发展，人们对上消化道出血的内科治疗也越来越重视，为各种原因引起的上消化道出血的内科及外科手术治疗的适应证提供了更广泛的治疗手段。只要选好治疗对象，掌握内科治疗的适应证和范围就可以避免外科手术治疗引起的许多并发症，为该病的内科治疗提供了更阔的前景。

随着消化系统临床诊断治疗技术的不断发展，人们对上消化道出血的内科治疗也越来越重视，为各种原因引起的上消化道出血的内科及外科手术治疗的适应证提供了更广泛的治疗手段。只要选好治疗对象，掌握内科治疗的适应证和范围就可以避免外科手术治疗引起的许多并发症，为该病的内科治疗提供了更阔的前景。

上消化道大出血的严重程度取决于出血量，正确估计出血量对治疗和判断预后有重要意义。出血量少于血容量的20%时，表现为怕冷，皮肤苍白，冷湿，血压和脉搏随而改变，颈静脉陷落，尿色深；出血量相当于血容量的20%～40%时，口干，右仰卧位时脉搏快，血压低；＞40%时，烦躁不安，意识模糊迟钝，血压低以致于测不出，脉搏弱，呼吸深快。关于出血部位和出血方式的诊断，根据临床表现判断的同时，还应的有必要进行辅助检查，以便更能明确出血的病变，出血是否继续及部位和方式，一般主张进行紧急上消化道内镜检查(出血后24～48小时内)。2007～2010年收治上消化道大出血患者48例，治疗体会介绍如下。

上消化道大出血的严重程度取决于出血量，正确估计出血量对治疗和判断预后有重要意义。出血量少于血容量的20%时，表现为怕冷，皮肤苍白，冷湿，血压和脉搏随而改变，颈静脉陷落，尿色深；出血量相当于血容量的20%～40%时，口干，右仰卧位时脉搏快，血压低；＞40%时，烦躁不安，意识模糊迟钝，血压低以致于测不出，脉搏弱，呼吸深快。关于出血部位和出血方式的诊断，根据临床表现判断的同时，还应的有必要进行辅助检查，以便更能明确出血的病变，出血是否继续及部位和方式，一般主张进行紧急上消化道内镜检查(出血后24～48小时内)。2007～2010年收治上消化道大出血患者48例，治疗体会介绍如下。

资料与方法

资料与方法

本组患者48例，男30例，女18例，年龄28～70岁，其中消化性溃疡16例，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂8例，胆道出血5例，胃癌9例，急性胃黏膜病变10例。临床表现仅有呕血18例，呕血和(或)黑便伴有休克病变30例。

本组患者48例，男30例，女18例，年龄28～70岁，其中消化性溃疡16例，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂8例，胆道出血5例，胃癌9例，急性胃黏膜病变10例。临床表现仅有呕血18例，呕血和(或)黑便伴有休克病变30例。

诊断依据：①有明显的病史，慢性节律性右上腹疼痛，肝硬化、外伤、感染、结石、肿瘤、口服水杨酸制剂、酗酒、心脏病、白血病等；②由呕血、黑便、休克等临床表现；③血红蛋白降低，血尿素氮升高等；④急诊组织胃镜确诊。

诊断依据：①有明显的病史，慢性节律性右上腹疼痛，肝硬化、外伤、感染、结石、肿瘤、口服水杨酸制剂、酗酒、心脏病、白血病等；②由呕血、黑便、休克等临床表现；③血红蛋白降低，血尿素氮升高等；④急诊组织胃镜确诊。

观察要点：①动态观察生命体征、面色、神志变化。②观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。③判断出血是否停止，患者脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。

观察要点：①动态观察生命体征、面色、神志变化。②观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。③判断出血是否停止，患者脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。

治疗方法：①一般处理：去枕平卧、禁食、吸氧、导尿并留置尿管。每10～30分钟测体温、脉搏、呼吸1次，注意观察神志变化。每2小时测1次血红蛋白、红细胞、胞积压、查肝功能、肾功能、血电解质、血型。老年患者测心电图，同时进行补液。②立即应用止血药物：去甲肾上腺素8mg+冰盐水100ml，每15分钟口服或经胃管注入1次。静滴止血三联针(止血敏2.0g、止血芳酸0.3g、维生素K1 20mg)。同时给予制酸菜药物甲氰咪呱0.4g每8小时静推1次。对于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血者给垂体后叶素20U静滴，以后以0.3U/分的速度持续静脉点滴，出血控制后12小时停药。老年患者常合并有心肌缺血，为减少垂体后叶素引起冠脉常与硝酸甘油合用。一般用量0.6mg，30分钟含化1次。奥曲肽100μg/小时静脉注射，继以25μg/小时，持续24～48小时，出血停止后逐渐减量。另外，因β肾上腺素能受体阻滞剂可降低心率，减少心输出量及门脉血流量，并通过对内脏血管β受体的阻滞作用，使α受体的兴奋性相对增加，引起内脏血管收缩，门脉压力下降。笔者常选用心得安10mg，3次/日口服。③迅速补充血容量，改善微循环，维持水电解质平衡。因大量出血可引起心、脑、肾等重要器官灌注不足，导致其功能障碍，甚至引起死亡。故上消化道出血伴有休克症状在止血的同时，必须迅速补充有效血容量。迅速改善微环，恢复细胞外液和正常量，维持细胞的正常代谢，保持人体细胞内外环境的电解质平衡。在抢救重症型失血性休克过程中，碱纠酸是个特别需要注意的问题。

治疗方法：①一般处理：去枕平卧、禁食、吸氧、导尿并留置尿管。每10～30分钟测体温、脉搏、呼吸1次，注意观察神志变化。每2小时测1次血红蛋白、红细胞、胞积压、查肝功能、肾功能、血电解质、血型。老年患者测心电图，同时进行补液。②立即应用止血药物：去甲肾上腺素8mg+冰盐水100ml，每15分钟口服或经胃管注入1次。静滴止血三联针(止血敏2.0g、止血芳酸0.3g、维生素K1 20mg)。同时给予制酸菜药物甲氰咪呱0.4g每8小时静推1次。对于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血者给垂体后叶素20U静滴，以后以0.3U/分的速度持续静脉点滴，出血控制后12小时停药。老年患者常合并有心肌缺血，为减少垂体后叶素引起冠脉常与硝酸甘油合用。一般用量0.6mg，30分钟含化1次。奥曲肽100μg/小时静脉注射，继以25μg/小时，持续24～48小时，出血停止后逐渐减量。另外，因β肾上腺素能受体阻滞剂可降低心率，减少心输出量及门脉血流量，并通过对内脏血管β受体的阻滞作用，使α受体的兴奋性相对增加，引起内脏血管收缩，门脉压力下降。笔者常选用心得安10mg，3次/日口服。③迅速补充血容量，改善微循环，维持水电解质平衡。因大量出血可引起心、脑、肾等重要器官灌注不足，导致其功能障碍，甚至引起死亡。故上消化道出血伴有休克症状在止血的同时，必须迅速补充有效血容量。迅速改善微环，恢复细胞外液和正常量，维持细胞的正常代谢，保持人体细胞内外环境的电解质平衡。在抢救重症型失血性休克过程中，碱纠酸是个特别需要注意的问题。

其他止血措施：①内科止血除药物外，尚可用内镜喷洒药物止血，常用孟氏溶液经管内注入50～60ml重复使用2～3次。注意注药前须将胃内积存的血液及食物抽取干净。另外，三枪管压迫止血亦是内科常用的止血方法。②经上述治疗效果欠佳，转外科手术治疗：对于胆道出血及肝性脑病患者，往往合并有细菌感染。尤以革兰阴性杆菌为主。常用氨苄青霉素、灭滴灵、庆大霉素等，用量及用法依感染程度而定。③加强支持治疗：抗休克时大量输血补液可以使各器官的细胞内环境和生理功能发生紊乱，因此需加强辅助支持治疗。保证生命器官细胞活动之物质的需要，消除脑水肿，促进代谢产物的排出。常用的有全血、血浆白蛋白及脂肪乳等。对于门脉高压，食管胃底静脉破裂出血者应输3天新鲜血。

其他止血措施：①内科止血除药物外，尚可用内镜喷洒药物止血，常用孟氏溶液经管内注入50～60ml重复使用2～3次。注意注药前须将胃内积存的血液及食物抽取干净。另外，三枪管压迫止血亦是内科常用的止血方法。②经上述治疗效果欠佳，转外科手术治疗：对于胆道出血及肝性脑病患者，往往合并有细菌感染。尤以革兰阴性杆菌为主。常用氨苄青霉素、灭滴灵、庆大霉素等，用量及用法依感染程度而定。③加强支持治疗：抗休克时大量输血补液可以使各器官的细胞内环境和生理功能发生紊乱，因此需加强辅助支持治疗。保证生命器官细胞活动之物质的需要，消除脑水肿，促进代谢产物的排出。常用的有全血、血浆白蛋白及脂肪乳等。对于门脉高压，食管胃底静脉破裂出血者应输3天新鲜血。

讨 论

讨 论

上消化道出血是胃肠道疾病中严重危胁生命的合并症。因其病因很多，出血程度和部位各异，目前尚无统一的诊断程序。通常接诊上消化出血的患者时，首先应迅速判断出血的性质(急性或慢性)、失血程度、继续出血或再出血的危险性，同时进行血液动力学的复苏。当全身状况基本稳定时进行相应的检查，以明确病因和确定出血部位，进行积极有效的治疗。

上消化道出血是胃肠道疾病中严重危胁生命的合并症。因其病因很多，出血程度和部位各异，目前尚无统一的诊断程序。通常接诊上消化出血的患者时，首先应迅速判断出血的性质(急性或慢性)、失血程度、继续出血或再出血的危险性，同时进行血液动力学的复苏。当全身状况基本稳定时进行相应的检查，以明确病因和确定出血部位，进行积极有效的治疗。

参考文献

参考文献

1 于皆平,等.上消化道出血的诊疗程序.中华实用内科杂志,2001,20(3):26.

1 于皆平,等.上消化道出血的诊疗程序.中华实用内科杂志,2001,20(3):26.

2 沈志祥,等.上消化道出血的诊断和治疗.中华实用内科杂志,2005,18(1):3.

2 沈志祥,等.上消化道出血的诊断和治疗.中华实用内科杂志,2005,18(1):3.

3 叶任高,陆再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:484.

3 叶任高,陆再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:484.

4 Leng JWC,Chung SCS.Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers.Gastronintest Endosc,1987,33(2):73.

4 Leng JWC,Chung SCS.Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers.Gastronintest Endosc,1987,33(2):73.

存入我的阅览室