英国医疗保险体制改革

为提高医疗保险质量,增强医疗保险的可持续发展能力,英国近年来持续不断地进行医疗保险体制改革，其实施的一些措施，如变身份管理为合同管理，通过利用私人资本和外资拓展医保资金来源，引进国外先进医疗技术和护理技术等，对我国的医疗保险体制改革具有参考、借鉴价值。

英国医疗保险体系的主要特点

英国医疗保险体系的主体，是根据1946年颁布的《国民健康服务法》建立的，以国家税收作为主要资金来源的国民健康服务体系。英国也存在商业医疗保险，但规模不大，在英国医疗保险体系中仅起补充作用。英国医疗保险体系具有下述特点：

覆盖面广。英国医疗保险资金主要通过国家税收筹措，由政府财政承担绝大部分医疗费用。国民就医时，基本上不需支付费用，因而英国的医疗保险体系亦称为全民医疗保险或国家医疗保险。

就原则而言具有非歧视性。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力的大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。依据《国民健康服务法》建立的英国“国民健康服务体系”也声称其宗旨为提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。

基本上可以满足国民对医疗服务的巨大的、多层次的需求。英国的国民健康服务体系主要通过公立医院和遍布全国的开业医生（又称全科医生）向公众提供医疗服务。公立医院由国家财政提供经费，其主要服务对象为危重病人；开业医生为自我雇佣者，英国医疗保险体系主要依靠这些在全国城乡开业的全科医生向广大非重症、急症患者提供医疗服务。开业医生向公众提供医疗服务后，可以向政府申请根据就诊人数和医疗工作量发放的津贴。

成本较低。就内部结构而言，英国的国民健康体系可分为供应方和购买方两大类。供应方由医院和制药公司构成，购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成。两者分别掌握医保资金总额的70%和30%。这些拥有医保资金支配权的全科医生，既是初级卫生保健服务的提供者，又作为医疗转诊系统的购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。与此同时，政府医疗卫生主管部门则作为公众健康利益的代表，负责制订医疗服务的范围、内容、标准和费用水准，并依据这些指标与供应方签订年度购买计划。政府医疗卫生主管部门的积极介入、监控，将英国医疗保险体系的成本控制在相对较低的水平。如2001年，英国医疗保险的总支出相当于英国国内生产总值的7.6%，人均医疗总支出为1992美元；同年美国、德国的这两项指标分别为13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。

政府介入到医疗保险的所有方面，是英国医疗保险体系的最大特点。政府的积极参与可以较好地保证医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务。

但与此同时，政府介入在客观上削弱了市场机制在医疗卫生资源配置方面的调节作用，使英国的国民健康服务体系经常面临各种困难：

政府承担、控制绝大部分医疗费用，不仅造成公立医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足，医疗、医护人员效率低下，积极性差等问题，而且可能降低医疗机构采用新技术、购买新设备的积极性。

近乎免费提供的医疗服务，可能导致公众对医疗服务的过度需求，从而使排队就医成为公立医院司空见惯的经常现象。

部分收入较高的社会群体可能选择购买商业医疗保险，以便避开效率低下、服务质量差的公立医院。按照英国法律规定，购买商业医疗保险的个人和企业可享受税赋减免优惠。因此，收入较高群体选择商业医疗保险可能导致注入国家医疗保险的财政资金减少，不利于国家医疗保险的可持续发展。

1990年代以后英国的两次医保改革

为了解决国民健康服务体系整体供应能力不足，医疗机构的效率不如人意，医护人员的工作积极性有待提高等问题，英国从20世纪90年代起就在持续不断地进行医疗保险体制改革。以1999年通过的《健康法案》作为分水岭，英国的医疗保险体制改革大致可分为两个阶段，即20世纪90年代的“试验阶段”和进入21世纪后的“推进阶段”。

在20世纪90年代期间，英国政府主要致力于增加医保资金投入、改善医保服务的供应效率。这一时期采取的主要改革措施为通过加大对医疗保险体系的财政投入，使英国医疗保险开支占英国国内生产总值的比例从1990年的6%上升到2001年的7.6%；将许多由政府医疗卫生主管部门直接管理、由国家财政负担其绝大部分开支的公立医院转变为受地方市政当局监督、节制，拥有自主经营权的非盈利性公益机构；允许医疗保险的被保险人自由选择医院就诊；提高医生收入，同时要求医生接受更为严格的监督；允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争。

上述改革措施，主要在20世纪90年代期间尝试推行。1999年《健康法案》经英国国会通过后，英国的医疗保险体制改革即进入推进阶段。这一时期的主要改革措施为：

⒈通过合同管理方式，将身份为自我雇佣者的全科医生融入国民医疗服务体系之中，从而大大强化了全科医生的医疗服务提供者职能。进入21世纪后，英国医疗卫生主管当局大致按照每10万人口配置50名全科医生的比例，在全国范围内设立拥有经营管理自的初级医保团，全科医生则作为独立签约人被纳入所在地区的初级医保团。

全科医生加入初级医保团后，其原先拥有的资金控制资格即自动丧失。一般而言，全科医生的入团合同均含有报酬增长条款，即全科医生如能在签约后的3年内，按合同要求提供相应的医疗服务，便可望获得上限不超过50%的报酬增长。

初级医保团根据与当地医疗保险主管当局达成的年度责任协议书开展工作，其职责既包括向当地医疗主管部门提供购买药物和医疗服务方面的咨询，又包括拥有并经管被称为初级医保信托的社区医疗服务联合体，并依法将初级医保信托的经营利润用于改善所在社区的医疗保健条件。不仅如此，政府卫生主管当局还将合同竞争方式引入医保信托的内部管理，在医保信托内通过签约选择医德好、技术高的医生承担难度较高的医疗业务。

⒉增强英国医疗体系提供非住院医疗服务的能力。英国政府允许那些已改制成为地方性公益机构，并拥有经营自的一流大医院筹集、吸纳私人资金，并给予这些大医院自主决定其医护人员报酬的权力。在正式行使上述经营自之前，这些一流大医院必须接受并通过由美国凯瑟永久保险公司（Kaiser Permanente）实施的医院管理技术培训。同时英国政府医疗主管部门通过与会诊医生签订聘任合同，要求他们在开业经营时自觉接受政府更为严格的监管，同时又以其工资可望出现最大幅度为20%的增长作为交换。

另外为充分利用医疗资源，提高整个国民卫生系统的透明度，英国国民卫生系统拨出专款，计划在5年内建立起国民电子就诊预约系统。该系统建成后，需要住院治疗的英国国民就可以对就诊医院和就诊时间拥有一定程度的选择权。

⒊加强对医护质量的检测、评估，加强对医疗机构的监控。为此政府医疗卫生主管当局负责建立由50项监控指标构成的医疗管理系统，运用该系统检测国民能否获得公平、快捷、高效和优质的医疗服务。同时组建其职责为认证公共医疗机构资格，分发医疗科研经费和评估由公众提出的医疗卫生改革建议的“医疗卫生发展署”；组建“健康改善委员会”，该委员会的职责为定期（三年一次）测评由上述各专门机构制定的医护质量指标，并监测政府医疗主管当局的特殊指令的落实状况。

英国医保改革的取向

20世纪90年代的英国医疗保险体制改革主要致力于增加医保资金投入，改善医保服务的供应效率。21世纪初的英国医疗保险体制改革则希望通过“发展合作，鼓励竞争”，在“自上而下的、没有丝毫变通余地的指挥和控制”，与“因任由公众免费享用而经常处于无序和供应不足状态的医保基础”之间“探索出一条新路”。

然而，21世纪初英国医疗保险体制改革的最终效果，尚取决于在今后的岁月中以下这些问题能否得到妥善解决。

改革势必使已转制成为地方非盈利公益机构的大医院与国内、国外的同行就人才、资金和业务订单展开激烈竞争。但是，大医院管理层可能因医院经费仍由政府主管部门严格控制而无法轻装上阵，从而使得这些公益性质的大医院在同国内、国外的私立医院竞争中处于不利地位。

电子就诊预约系统投入使用后，公众在购买医护服务方面将拥有更大的选择权和自由度。在病人自由选择权强化之时，病人评估医疗服务质量的能力就显得至关重要。在评估医疗服务质量的标准尚不完善、全科医生和初级医保信托获准涉足慢性病治疗与管理的条件下，能够满足病人直观标准的医院和药品供应商在竞争中获胜的可能性很大，据英国消费者协会的调查，了解英国医保委员会颁布的公益医院三星质量定级标准的公众目前尚不足50%。因此，为方便公众进行选择，英国医疗主管当局似乎应在对医院提供的就医指南进行审核、监督的同时，要求接受审核的医院明示其被准予提供的医疗服务项目。

尽管已采取多项措施加强对医疗机构、医护质量的监控和检测，英国医保监控体系的建设仍然是任重道远。英国国民审计署不久前进行的医保质量调查表明，目前，诸如病人投诉、恶性医疗事故等问题已基本上能得到妥善处理，但对“病人和公众参与”、“医疗审计”与“按照条例实施医疗或护理”等关键环节的监督仍然急待加强。

英国医保体制改革的成效，也取决于能否对初级医保机构进行有效的监督和管理。让初级医保团独家承担所在社区的初级医疗保健责任，可能使初级医保团在采购医疗服务时滥用其独家经营权，不以医疗服务的质量和效率作为取舍依据。

为防止这一倾向，英国医疗主管当局曾进行了多种尝试，如财务控制、利润留成以及由社区卫生委员会对医保团进行定期督察等，不过效果均不甚理想。医保团负责社区内所有防病、治病、转诊和医药采购事务，且拥有自主经营权，很难由政府医疗主管部门对之实施严格的财务控制。如果允许初级医保团保留部分经营利润，政府医疗主管当局将会热衷于利润分成，满足于审查医保团呈送的现成报表和指标，从而使监控职能内部化。不仅如此，缺乏有效监督甚至可能导致勾结寻租之类的腐败行为。而由社区卫生委员会对辖区内的医疗保健工作进行督察也不现实，社区初级医保团系由英国国民健康服务体系直接拨款，社区医疗委员会很难对之实施有效的监督。

（作者系西南财经大学经济学院教授）（本文编辑张加春）