中西方医疗保障中的政府责任比较和分析

摘 要：医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分，对人口的保护和社会的稳定发展至关重要。始终没有取得很大的进展。其根本原因在于，医疗保障的改革方向过度市场化，政府在医疗保障中的责任严重缺失。因此，有必要从制度文化的理论上对医疗保障中的政府责任进行详细全面的梳理，为医疗保障政策的改革和完善提供坚实的理论基础。本文从制度文化分析的视角，对中国和西方国家的医疗保障进行了比较分析，对中西方政府在医疗保障中的差异进行了比较和分析，从而进一步提出了改革和完善我国医疗保障制度的几点建议。

关键词：中西方；医疗保障制度；政府责任；制度文化

一、相关内容概述

医疗保障是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金的方式，保障人们生病或受到伤害后，平等地获得适当的医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策安排。它包括医疗社会保险、互助保险、医疗救助和合作医疗等。

政府在医疗保障制度中充当着极其重要的角色，各个国家的医疗保障制度的差异，归根结底是由于各个政府作用的不同所致。

所谓政府责任，既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度，以保障公民享受社会保险的权利，也包括国家必须承担必要的财政支出，以及通过行政手段具体实现劳动者社会保险权利的义务。在医疗保障中，政府应当承担公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。[1]

二、中西方政府在医疗保障中的责任比较

1、政府在医疗保障中的作用不同

当前西方国家的医疗保障制度主要有三种模式：一种是社会保险模式，代表性国家是德国、日本、法国。第二种是全民健康保障模式，代表性国家是英国、北欧福利国家。第三种多元化、非组织化的医疗保障管理模式，其代表性国家是美国。在以上这些西方国家中，政府在医疗保障中发挥了巨大的作用。虽然不同的国家，政府在医疗保障中所充当的角色和负责的工作是不同的，但都与本国的制度文化理念融合。

社会保险模式的国家，政府在医疗保障中充当着利益协调者的角色，维持医疗保障制度的正常运行。在协调各方利益，控制保健费用等方面，社会保险型国家，例如德国，政府发挥着重要的作用。德国社会医疗保险管理体制强调社会团结互助，政府不直接参与到医疗保险的具体执行中。政府的作用在于，设计制度、制定相关法律法规，充当仲裁者，协调处理各方利益纠纷。

全民医疗保障模式的国家，例如英国，政府在医疗保障中承担着主要的责任和负担1944年，。英国政府提出了"国家卫生服务"的口号，对每个英国公民提供广泛的医疗保障服务，且医疗保障经费的全部或大部分由政府承担，从国家税收中支出。1964年，英国颁布的《国家卫生服务法》，为所有英国公民提供免费医疗，政府强调要使每个公民都能平等地享受国家医疗服务。此外，英国政府还对国家医疗保险实行统一的管理，有着一系列的规范化的程序。

第三种模式的国家，即美国，其医疗保障类型其实是属于补缺型，主要是为老年人和穷人提供医疗照顾和救助。医疗保障主要包括两大类，一是社会医疗保险，一是商业医疗保险。其中，美国政府主要承办社会医疗保险。医疗照顾的经费由政府、雇员和雇主等共同承担，而医疗救助制度的基金由联邦、州和市政府共同负担。

目前，我国的医疗保障是统账结合的模式，这种模式在很大程度上借鉴新加坡医疗的医疗保障相关经验。特别体现在个人账户上，政府设立个人账户，控制医疗费用的需求方面，从而控制医疗保障支出。这种医疗保障制度强调个人责任，政府的主要责任是为制度的有效运行创造良好的条件。但自20世纪80年代中期，我国的社会保障进行了改革以来，政府逐渐把医疗保障的责任和负担更多的推给了企业和个人，政府承担的责任和负担越来越少，这和世界上其他国家的做法大相径庭。另外，政府没有对医疗市场进行有效的监督和管理，在医改过程中，过分强调依赖市场的力量，没有考虑到医疗保障作为公共产品的特质，没有在医疗费用的分担中尽到责任，发挥出积极的作用。

2、政府提供医疗保障的对象的不同

实行全民医疗保障的英国，医疗保障自然是提供给所有公民的。英国于1964年颁布了《国家卫生服务法》，规定对所有公民提供免费医疗。该法规定，凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。

实行医疗保险模式的国家，以德国为例，医疗保障对象自然是提供给参加医疗保险的人。德国于1883年颁布了《疾病保险法》，规定了以社会健康保险为主、商业保险辅助的健康保险制度。其中，社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口。

在西方发达国家中，美国是唯一没有实行全民医疗保障的国家。美国实行的医疗保障主要包括由政府承办的社会医疗保险以及由私人或社会组织承办的商业医疗保险。医疗照顾制度和医疗救助制度由社会医疗保险提供。医疗照顾的对象为65岁以上的老人和部分65岁以下有资格领取养老年金的被保险人。医疗救助的对象是低收入人群、失业人群和残疾人群等。除此之外，美国政府还向印第安人和阿拉斯加州的少数民族等群体提供免费医疗保险制度。

我国基本医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度。其中，城镇职工基本医疗保险的对象包括城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇居民医疗保险的对象包括城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。截至2012年年底，城镇职工和城镇居民医疗参保人数为53589万人；截至2012年6月底，新农合参合人口达到8.12亿人，新农合参合率达到95%以上。

三、政府责任在医疗保障中差异的制度文化分析

世界各国社会保障制度的建立和发展状况，与各国的政治、经济和文化等多种因素的发展水平有关。而文化对于一国的社会保障的形成和发展具有长远性的影响。一国的传统价值观念、风俗习惯、等，对社会保障制度的形成起到了很大的作用。

1、西方政府在医疗保障中的责任的文化渊源

西方政府承担医疗保障的思想基础在于西方的慈善文化。慈善文化的思想渊源主要来自于基督教"博爱"的价值观。基督教从人有原罪、人性恶出发，推崇"博爱"。"博爱"包括"爱上帝"和"爱人如己"两个方面。爱上帝是伦理的基础，因为上帝给人以生命，上帝给人以归宿，上帝是全部存在的基石，所以信仰上帝和爱上帝是人生在世的最基本信念、爱人是伦理的体现，基督教把"上帝"绝对的"爱"转化为人与人之间的爱。政府基于"博爱"这种思想理念，必须承担起在医疗保障中的责任。

2、英国的"全民保障"思想：贝弗里奇报告

1942年，经济学院院长威廉贝弗里奇发表了题为《社会保险及其有关服务》的报告，即通常所说的贝弗里奇报告。英国政府根据贝弗里奇报告建立了全面社会保障的福利国家制度。贝弗里奇报告提出了全民保障的社会保障模式，其主要思想可以归纳为三个原则：（1）"最低原则"，社会保障制度的目的是保证全体社会成员生活水平不低于"维持生存所需要的最低限度"，"国家所组织的社会保险和社会救济的目的在于保证以劳动为条件获得维持生存的基本收入"；（2）"普遍和全面原则"，即社会保障制度应顾及全体社会成员生活的各个方面，也就是"每一个人"、"从摇篮到坟墓"都应该受到社会保障制度的基本保护；（3）"个人责任原则"，强调社会保障制度是一个以劳动和捐款为条件，保障人们维持生存所必需的收入，以便他们可以劳动和继续保持劳动能力的计划。

3、德国的"社会国家"思想

"社会国家"的思想在德国却有着特别深厚的历史传统。这正是德国在欧洲国家中首先实现社会立法的思想根源。十八世纪初，普鲁士王曾经颁布法令废除农奴的地位，并分配土地和减少农民对王室的服役。工业革命以前，德意志境内就已经形成了一些社会互助和社会救助组织。在德国社会保障制度建立以前，许多企业主已经自发地建立起了具有明显的福利倾向的工厂内部的保障制度。德国的封建家长制思想和近展起来的国家社会主义理论相结合，形成了德国国家社会主义"国家观"的思想。

4、美国自由的价值观及自我保障思想

众所周知，美国是一个极度崇尚"独立"和"自由"的国家。这可能与其历史发展和人口结构组成有关。人们追求自我发展，靠自己的能力保障自己，并不依靠社会保障。然而，在20世纪30年代，美国出现了经济危机。社会保障的需求应运而生。当时，美国人民迫切需要政府承担起责任，解决眼前的经济危机产生的问题。从那时开始，美国人民开始有了社会保障的意识。1935年美国颁布《社会保障法案》，为美国民众提供社会保障。然而，由于美国社会的"独立"和"自由"的观念，民众不希望政府过多地介入到经济和家庭生活中，所以其社会保障制度提供的范围有限，更多的是提供救济性的保障。而且，享受社会保障的资格条件非常苛刻，社会保障待遇也不高。

5、中国的"公平"、 "平等"思想，以及"孝亲"价值观

从古至今，中国的"公平"与"平等"思想观念深入人心。太平天国时期，《天朝田亩制度》中提出的"有田同耕，有饭同食，有衣同穿，有钱同使，无处不均匀，无人不饱满"就体现了"平等"思想。在近现代，我国政府一直提倡 "人民当家作主"，在经济上进行社会主义市场经济体制改革，最终目的都是实现共同富裕，这也充分地体现出我国人民对"公平"与"平等"的追求

然而，我国医疗保障制度却未能实现"公平"和"平等"。

首先，我国的医疗保障以人群划分险种，分别为农民、城市居民以及城市职工等人群提供不同的医疗保障制度。

其次，我国医疗保障的资源分配也不公平。我国约四分之三的医疗资源集中在城市，农村医疗资源相对不足，在一定程度上还存在着"看病难"现象。

最后，我国医疗保障还按部门进行了划分。不同地区不同行业不同收入阶层人员，由政府或企事业单位所给予的医保补贴额度存在差别。

由此可以看出，我国政府推行和实施的医疗保障，没有体现我国传统的"公平"与"平等"思想。

除了"公平"与"平等"思想，我国的"孝亲"价值观也是影响着社会保障的文化因素。"孝亲"价值观是中国传统道德观中的核心部分。中国人一直以来都非常注重家庭伦理道德，古文中 "老有所养、老有所依、老有所为、老有所学、老有所乐"就体现了尊老敬老的思想。因为中国家庭注重"孝亲"，所以，在社会保障尚未建立以前，家庭一直是所有风险的保障者。直到现在，在很多地方，老人和儿童都没有纳入医疗保险体系，家庭承担着本应该由社会和国家承担的保障责任。

四、重构政府在医疗保障中的责任的建议

由上述分析，我们可以看出，我国政府在医疗保障中存在着严重的责任缺失，且造成了严重后果。为了完善医疗保障，应当重构我国政府在医疗保障制度中的责任。同时，我国应该借鉴西方福利国家的思想和医疗保障的经验，实现我国的医疗保障全覆盖。为此，笔者提出以下几点建议：

（1）政府须在立法、投入、监管等方面起到积极作用，不断提高医疗保障的公平性和福利性，同时提高医疗保障的服务质量和效率。

（2）加快建立健全医疗保障的相关法律法规，合理规划和配置医疗资源。我国政府应加快建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的速度，实现人人有医疗保障的目标。

（3）加大政府的投入，将医疗保障费用在政府和个人之间合理分配。医疗卫生事业的健康发展，不仅需要市场和个人的作用，政府也应加大投入力度。由于我国经济发展的制约，我国不肯做到英国的全面免费医保，所以，政府加大投入的同时，个人也必须承担一部分费用。

（4）加强对医疗卫生领域的监管。政府应对基本医疗保障的服务项目和药品价格实行统一定价，加大对药品流通环节的监管力度，建立药品流通环节的有效制约机制，提高透明度，防止药价虚高。须建立一套科学、合理的药品定价机制来约束和净化我国的医疗市场。

五、结语

针对我国政府在医疗保障中责任缺失问题，以及责任缺失造成的严重后果，我国应该重构政府在医疗保障制度中的责任。借鉴英国的全民福利模式和我国的公平思想，政府应发挥其主导作用，使所有社会成员都能够享有医疗保险。在政府发挥主导作用下，进一步提高医疗保险的福利性和公平性，同时不断提高医疗保险的服务质量和效率，更好地推动中国医疗保障事业的发展。我国政府应加快建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的速度，实现人人有医疗保障的目标。

参考文献：

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[10]WeiHu，2002， Recent International Health Care Reforms Lessons Learned， University of Califonia Berkeley.

作者简介：李佳（1988.3-），女，，2011级浙江财经大学硕士研究生，研究方向：社会保障理论与政策。