创伤性分离症状及其认知研究

摘　要　创伤性分离是具有心理创伤经历的人常表现出来的典型症状,它包括记忆缺失、幻听、人格解体等，它主要表现在分离中，在其他精神疾病中也常见，如创伤后应激障碍、精神分裂症等。该文阐释了创伤性心理、创伤性分离的基本概念，介绍了创伤性分离症状的几种理论：人格结构性分离理论，背叛创伤性理论，回避加工假设与警戒-回避假说等。其中人格结构性分离理论主要是以临床治疗为取向，采用EMDR技术，侧重于研究创伤性分离对人格结构产生的影响；而背叛创伤性理论，回避编码假说以及警戒-回避假说是通过认知心理学的研究范式，探讨创伤性分离的症状与记忆。通过对几种理论的比较分析。发现后三种认知理论对创伤性分离症状的解释主要侧重于三个方面，一“是否存在回避警戒”，二“是否存在回避加工”，三“是否存在回避记忆”，而关于这几方面问题发生的条件，还有待于进一步的研究验证。

关键词　创伤，分离，创伤后应激障碍，回避加工。

分类号R395

创伤心理是临床心理咨询和治疗面对的最常见的问题之一。正确的理解和评价创伤，对心理康复具有非常重要的意义。20世纪初《心理障碍的诊断和统计年鉴》（DSM-Ⅲ，美国心理治疗协会，1980）第三版的出版，标志着心理创伤成为一个正式的研究课题，此后，创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，简称PTSD）作为一个诊断症状获得了广泛的认可。目前，创伤性心理的认知研究进展迅速，先后出现了了多个相关理论。

1 创伤心理的含义

创伤一词（trauma）最初来源于希腊语中“损伤”，其原来的意思为“伤”。既可指由某种直接的外部力量造成的身体损伤,也可指由某种强烈的情绪伤害所造成的心理损伤，通常人们将这种外部力量称之为“生活事件”。许多研究表明，很多的心理疾病都与这些生活事件密切相关。创伤心理主要指，由各类天灾人祸所造成的强烈的情感反应和心理伤害，特别是危及生命的事件所导致的心理伤害。目前，创伤心理的研究主要关注于那些未危及生命的，由慢性的负性情感积累所导致的情绪情感、行为、躯体、认知的慢性的疾病，一般在创伤后数天、数月或数年后发生（后文中出现的创伤指心理创伤）。

Freud认为创伤包含三个记忆成分：童年早期经历事件的记忆，青春期后期经历事件的记忆及后期经历事件触发的对早年事件的记忆。Freud不关注创伤事件本身，而是强调创伤性记忆，他对创伤概念的理解来源于严格的线性和时序性的模型[1]。荣格认为，心理创伤首先会导致人格的退缩，或者自我的部分退缩，因此人格的很多部分若整合进自我必须分离[2]。分离是个体为抵制潜在的心理损害而常采用的心理防御方式，荣格在他的词语联想实验中曾作过详细的阐述。个体因为适应的需要而采取分离的方式，把不能忍受的经历分配到身心的不同部位，尤其是分配给无意识。如果意识的诸多元素如知觉、感觉、意象不能被整合进自我，那么经历本身就变成一个非连续体。这样，被牺牲了的内在世界，就会以某种意象形式聚集为一种“情结”。

2 创伤性分离及相关症状

揭露心理创伤，尤其那些久远的和具有反复性影响的创伤，会产生许多障碍性问题，如创伤后应激障碍（PTSD），分离性身份识别障碍(Dissociative Identity Disorder, DID)，急性应激障碍（Acute Stress Dissorder, ASD）和抑郁障碍等。

分离是遭受创伤后的个体几乎都会表现出来的症状。“分离”一词最初被用于癔病,原本是与“转换”并列的表示癔病发生机制的用语。“转换”是指个体把无法化解的痛苦表象及过去事件的记忆“压抑”于意识之下,使得自身出现症状转变的情况。在新精神分析学派影响下，传统的“癔病”概念也逐步被“分离”替代。

分离主要是指意识和记忆正常联结过程的隔断，由于思想、感情和经历不能整合到意识流，最终对创伤经历保持无意识状态的一种机制。如“高速公路催眠”现象，人在高速公路行走间常会出现明显的意识恍惚状态，这也是一种分离 。分离之所以是一种对创伤保持无意识的机制，就是因为分离允许“认识孤立”（knowledge isolation），认识孤立指个体将部分经历或全部经历，从可持续体验的经历上脱离出来，形成不受经验或经历影响的一种独特的认识，一般称为“认识孤立”[3,4]。在一个有800名被试的成人研究中，研究者发现背叛创伤（包括待，身体虐待和照顾者实施的家庭暴力）比非背叛创伤的分数更显著地与分离体验量表（DES）的分数相关[5]。

分离在临床症状上有三个易混淆的概念：分离性体验（dissociative experience）、分离性症状(dissociative symptom)和分离(dissociative disorder) [6]。

分离性体验包括遗忘、感觉过敏、对疼痛的忽视、幻听等，它具有相对的独立性和稳定性，不受社会心理因素的限制。但并非所有的分离性体验都是病理性的，在分离性体验达到一定的程度（如该体验的强度、时间、频率），或者社会心理因素引起的重度精神创伤，或者同时伴有其它精神症状等情况下，可能出现病理性的分离体验。

分离性症状包括记忆缺失、幻听、人格解体、现实解体、联想障碍等。虽然这些症状主要表现在分离中，但在其他精神疾病中也常见，如创伤后应激障碍、精神分裂症、边缘性人格障碍、物质滥用、进食障碍、癫痫、自伤、自杀、攻击行为、超常体验等。

分离是指以分离性症状为主要临床特征的精神疾病。是“个体的意识、记忆、身份识别或环境感知等本应整合在一起的功能”出现解离而导致的各种障碍。这个概念最早出现于DSM-Ⅲ（1980）及ICD-10（1992，国际诊断分类）。

分离性体验可以在一定条件下转变为分离症状，而分离性症状即可以主要表现于分离中，也可表现在许多其他的精神疾病中，并成为该病的一个重要过程，三者在人群中均有广泛的发生基础。

分离性身份识别障碍（Dissociative Identity Disorder, DID），以往被称为多重人格障碍（Multiple Personality Disorder, MPD），在DSM-Ⅳ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM-Ⅳ) 中的定义为：在同一个个体身上存在两种或两种以上的不同的身份或人格状态,这些不同的身份反复地控制着患者的行为。患者不能回忆重要的个人信息,其程度无法用通常的健忘来解释[7]。

创伤后应激障碍（PTSD），指在遭受强烈的精神创伤后，患者出现以记忆损害为主的临床症状[8]，有三方面的表现：第一，反复出现闯入性的重现创伤体验(intrusive memory)，包括不由自主的回想创伤场景，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复发生触景生情的精神痛苦；第二，陈述性记忆的普遍性损害，如短期记忆缺陷，学习新知识的能力下降，对往事的回忆错误增多，有更高的暗示性；第三，与创伤事件相关的遗忘，此类遗忘常常是有关创伤的信息在脑中缺少言语的内容，记忆的碎片多为感觉性的而非语义性的，甚至与创伤有关的细节完全遗忘了，只遗留下无意识的、与情境有关的粗感觉，因此又称为空白性记忆(impoverished memory)。几乎所有遭受创伤后发展出PTSD的个体都会表现出分离症状。

总之，分离性症状在DID上表现为一种以人格分离为主要特征的分离，而遭受创伤后发展出PTSD的个体都会表现出一定程度的分离症状，如遗忘，反复闯入性记忆。本文的分离性症状指即表现在分离障碍上，也表现在其他各类精神疾病上，如遗忘、感觉过敏、对疼痛的忽视、幻听等症状。

3 创伤性分离症状的主要理论

一般而言，经受过创伤的人常常会在注意和记忆上有困难[9]。注意有困难，无论是对创伤后应激障碍（PTSD），还是分离障碍都是一个非常关键的特征。那些照看儿童的人通常把分离性的儿童描述为“空蒙性（spacey）”、“迷糊状态”、“在他们自己的世界里”等类似于通常白日梦者所处的状态。PTSD的儿童也有注意困难，DSM-IV对PTSD的诊断就包括 “很难集中精神”，“过分警觉”（hypervigilance），“侵入性的思维”等几种症状，这些症状都会干扰注意的集中能力[10]。

关于创伤性记忆的争论焦点是：是否有一些创伤类型和事件受损的记忆相联系？并且回避对创伤性相关信息的编码？创伤性分离的研究者们，围绕着创伤性分离的有关注意和记忆的认知性问题，提出了几种比较有代表性的理论：人格结构性分离理论，背叛创伤性理论，回避编码假说等，以及与对威胁性信息回避有关的警戒回避假说。

3.1人格结构性分离理论

Helga Matthess提出的人格结构性分离理论认为，和创伤相关的障碍通常会使人格分离为不同的两个部分。第一部分是情感部分（Emotional Parts,简称EP），这一部分受到如何从威胁中幸存下来的行动系统所调控，从而固着在创伤记忆上。第二部分是表面上的正常部分（Apparently Normal Parts,简称ANP），这一部分受到日常生活以及种群存活的行动系统调控，从而回避与创伤相关的线索。这一理论认为，对于出现创伤相关的分离障碍的病人来说，他们的人格分离是和他们缺乏整合能力密切相关的。人格的结构性分离理论预测，对于切实存在的并知觉到的威胁线索，ANP和EP会有不同的心理-生理反应，部分是由这些分离所导致。这些分离部分可能受到不同的行动以及不同的神经系统调控（例如，交感神经系统和副交感神经系统中的腹侧和背侧的迷走神经分支）。作为结构性分离理论中必不可少的一部分，行动的进化心理状态理论认为EP通常会引发程度较低和中等程度的行动倾向，这使得病人可以多多少少的在日常生活中行使其功能[11]。

以人格结构性理论为背景，治疗师能够意识到来访者人格部分中的缺陷，并且能够试图去寻找来访者内部系统中的行动倾向，而正是来访者的这些内部系统可以改善他们日常生活中问题解决所使用的应付策略。

Helga Matthess以人格性结构分离理论为基础，采用用眼动脱敏和再加工（Eye-Movement Desensitization and Reprocessing，简称EMDR）的方式对遭受心理创伤的病人进行治疗。这一疗法主要是关注创伤性记忆中的双侧视觉、听觉和触觉刺激，并将其对创伤性记忆的关注和系统的评估相结合。与其他治疗取向相比，这一疗法能够将大多数病人的记忆脱敏速度提高40%以上。有18个控制研究表明，将这一疗法整合入一个以创伤为重点的全面治疗计划中去是治疗心理创伤病人最有效的治疗方法之一。EMDR被认为能够激发大脑的自然机制，将创伤性记忆（那些非常生动，并伴随有过往的情绪和躯体感受的记忆）转换成为正常的记忆（那些具有模糊的图像，疏离的情感，不伴随躯体感受的记忆）。

3.2 背叛创伤理论

Freyd发展的背叛创伤理论提出，儿童一直不能意识到照顾者所实施的虐待，并不是因为他们记忆虐待事实会非常痛苦，而是因为如果记忆虐待，似乎仍会使他们在情感上会维持对照顾者的重要依恋，Freyd，Freyd, Deprince和Zurbriggen的研究结果都支持这个假设。从背叛创伤理论可以看出，经历过被照顾者虐待的人们与经历其他创伤的人相比，他们更趋向于不记得他们的被虐待经历[12]。

Freyd和Martorello等人（1998）在背叛创伤理论的框架内，研究注意条件下背叛创伤理论的分离作用[13]。背叛创伤理论提出，当虐待是由照顾者犯下的错误时，保持对虐待的无意识具有自我调整的社会效用。在标准的（与情绪相反）Stroop任务上，Freyd等人用分离作为干扰的预测者。标准的Stroop干扰是，通过比较和词汇意义不一致的墨水颜色的命名反应时（如，用红色笔写的“绿”词）与基线条件下颜色命名反应时的差别（如，刺激是一排xxx）。结果表明在DES上得分高的被试比得分低的被试显示出较大的Stroop干扰，高分离趋势的个体表现出，有意注意控制能力受到破坏。实验说明，分离趋势与基本的认知过程有关，并且这种趋势不依赖于材料的内容。该研究结果和情绪的Stroop效应是一致的。

Deprince和Freyd研究了分离对注意和记忆两个不同的认知环境的影响，研究结果表明，高分离的被试在分离注意任务上成绩比低分离的被试更好。高DES分数的被试比低DES分数的被试在选择注意任务上明显地有较强的Stroop干扰效应[14]。

实验要求高分离者和低分离者在集中注意和分配注意条件下都完成Stroop任务。呈现与待有关的词汇（如）和中性词汇（如星星）。在集中注意条件下，给被试标准的Stroop指导语，要求被试忽略单词词义而命名词的颜色。在分配注意条件下，要求被试既记住词的颜色也记住词汇。每个注意条件后都有自由回忆测验。结果表明：首先，两种注意条件之间差异显著，低分离者比高分离者在集中注意条件下显示出较少的冲突（有较好的成绩）。而在分配注意条件下，高分离者比低分离者有较少的冲突（较好的成绩）。

结果还表明，高分离者与低分离者的回忆相比，高分离者记住更多中性的词，更少的情绪性词汇；低分离者回忆更多的情绪性词汇，较少的中性词。这些研究结果都支持了背叛创伤理论的假设，高分离者为了把威胁性信息排除在意识之外，发展出了分配注意的技能。

3.3 回避加工假设

回避加工假设的理论家们提出，与创伤相关信息的记忆损伤还包括回避加工。回避加工可以是拒绝编码或者提取困难，或者两种情况同时存在。拒绝编码，如人们不去对威胁性的信息加以注意，也不需要对相应信息进行编码；提取困难是提取过程受到损害（如资料可以被编码，但不能被提取）。一些研究用直接遗忘范式探究回避加工假设[15]。

在直接遗忘任务中，呈现给被试项目，每个项目（或每列项目）呈现后，要求被试记忆或遗忘一些资料。无论是要遗忘的项目或者要记忆的项目，最后都会被测验。直接遗忘任务采用两种形式，分别为逐项记忆和逐列记忆。在逐项记忆中，指导语要求被试每个单词呈现后就记忆，而在逐列记忆实验中，指导语要求被试在一列单词呈现后再进行记忆。运用逐项记忆方法，被试可能选择性地回溯要记忆的单词，而在逐列记忆方法中，被试可能去抑制要遗忘的单词。

DePrince和Freyd（2001）要求高分离者和低分离者在分配注意条件下完成一个直接遗忘任务，刺激包括中性刺激和情绪性刺激[16]。要求被试一次看完呈现的一系列词汇，然后按照指导语的要求记住或者遗忘一些词汇，指导语为要求记住时，为记忆条件，指导语为要求遗忘时，为遗忘条件。结果在直接遗忘任务下，被试在记忆条件比遗忘条件记住了更多的词汇。交互作用显著，在记忆条件下，高分离被试和低分离被试相比，对创伤性词汇的回忆明显的多于对中性词汇的回忆。同样说明了高分离者能够运用分配注意把威胁性信息保持在意识之外[16]。

直接遗忘任务可能导致被试选择性地回溯词汇，可能增加了编码，并没有引起抑制。最近研究表明，抑制可能是创伤性相关记忆损伤的一个机制。因此，DePrince和Freyd运用直接遗忘范式研究了高分离者和低分离者在逐列记忆方法的创伤性记忆[17]。研究结果与先前一致，在分配注意条件下，高分离被试比低分离被试回忆更少的创伤性相关的刺激[17]。

3.4 警戒回避假说

Mogg和Bradley等人提出针对焦虑个体的警戒-回避假说(hypervigilance-avoidance hypothesis)。该假说认为焦虑症患者起初注意威胁性刺激（阶段一），紧接着就回避它（阶段二），避免对它的进一步精细加工。这种加工模式可以维持焦虑状态,因为焦虑个体能更多地识别潜在的威胁性刺激,而随后的回避策略阻止他们对这些刺激的威胁性进行客观的评价,对于威胁性刺激的高估导致个体持续处在焦虑状态。警戒回避模型对这种矛盾作了解释，认为焦虑个体最初对威胁信息的遵循自动适应方式，直接把注意从威胁性信息上转移开，通过这种策略，试图减轻威胁刺激可能引起的焦虑情绪状态。这种回避策略可干扰对威胁信息的精细加工，因而导致对威胁信息的记忆不良[18]。

Mogg和Bradley用认知实验检查创伤性焦虑个体对比较缓和的威胁刺激的负性注意的时程特点，如威胁性词汇和生气的面孔。实验采用探测任务，刺激呈现时间为100ms到1500ms。这些研究表明高焦虑个体对与焦虑有关的威胁信息存在负性注意，但是负性没有受到刺激呈现时间的显著影响。研究没有发现较长的刺激呈现时间对威胁的回避结果，可能因为回避策略仅是一种对引起厌恶情绪状刺激的一种外在表现，而这些研究中的刺激（威胁词汇或者面孔）没能引起足够的情绪厌恶，不能充分揭示警戒回避模式[18]。

2004年，Mogg和Bradley运用比词汇刺激或者面孔生态效度更好的图片刺激，如描述暴力、死亡、损毁等情景的图片作为实验材料[19]。两种呈现时间为500ms和1500ms。结果表明，和低特质焦虑被试相比，高焦虑特质被试在短时呈现时对高威胁性的图片更警戒，在长时呈现时两者没有显著差异，实验结果很好地解释了警戒-回避假说的假设。

4 小结

在理论上对心理创伤做出正确的理解和评价，对临床上心理问题的理解具有非常重要的意义。近几年，对创伤进行系统的认知心理学实验研究成为了热点，而国内这方面的研究，尤其是实验研究还较少。运用认知心理学的实验技术，有利于发现创伤性个体产生的认知变化，如注意和记忆的过程，可以更深入地了解创伤性事件对个体心理产生的影响。运用认知神经科学的脑成像技术，可以准确地了解心理创伤所引起的内在脑神经生理机制的变化。如采用fMRI、EEG，以及ERP等技术进行认知神经脑成像的研究，发现了海马、杏仁核、前额叶等脑区可塑性的变化都会对创伤性记忆产生影响[20]。海马更可能与创伤性记忆的遗忘、普遍的记忆功能损害有关，杏仁核更多可能与创伤性记忆的不易清除有关。

文章分析了心理创伤和创伤性分离的含义，比较了创伤性分离的主要理论，介绍了相应的认知心理学研究的技术模型。我们发现，各理论之间既有一定的一致性，也存在着分歧。Helga Matthess所提出的创伤性人格结构性分离理论主要以临床治疗为取向，采用临床和认知研究相结合的EMDR技术，侧重于创伤性分离对人格结构产生的影响，基于该理论背景对某些创伤性病人采用EMDR治疗，可获得很好的治疗效果。而背叛创伤性理论，回避编码假说以及与警戒回避假说是在认知心理学的框架内提出的理论，研究者们在此基础上进行了不同角度的认知研究，如DePrince和Freyd（2004）研究高分离被试对创伤性相关刺激无法准确回忆，支持了回避编码假说[17]。McNally（1998, 2001）研究的PTSD诊断的女性报告童年暴力历史，和控制组相比没有表现出对创伤性相关刺激的较低的回忆，不论是在记忆指导语组，还是在遗忘指导语组，结果不支持回避加工假说[15,21]。Field（2001）的研究表明，创伤幸存者，尤其是那些具有PTSD症状的人，对创伤性有关的信息过度注意（如受害者，在改版后的stroop实验里对词汇“”），表明被试加强了创伤相关词汇的记忆而减少遗忘[22]。Kristen等人（2005）采用纵向研究方法，发现个体对童年期待记忆的更准确[23]。Kristen对此用语义网络（恐惧网络）假说解释，创伤性相关的信息通过恐惧网络被储存[24]。Mogg (2004)研究表明，高焦虑个体对高威胁性信息的回避模式具有时程性[19]。

当前国外对该问题的研究，我们认为也存在一些问题和不足。如Freyd和Deprince的研究与Mogg等人的研究都在一定程度上支持回避加工假说，但Mogg等人主要研究的是普遍焦虑性个体，而非具有创伤性分离趋势的特定焦虑性个体。作为创伤主体的人格因素，可能会对结果产生不同的影响。另外，从心理创伤的客体因素分析，对产生创伤的事件类型也没有进行细致的分类。急性事件和慢性事件也可能对心理创伤的分离症状产生不同的影响。

其次，某些结果仍然存在着分歧。如McNally与Field，以及Kristen等人的研究结果与Freyd和Mogg等人的研究结果几乎完全相反，他们认为创伤性个体对创伤性事件的回忆更好，不存在回避加工，对此他们用恐惧网络理论进行了解释。

最后归纳起来，我们发现当前该问题的研究存在着三个方面的焦点，焦点一是“是否存在回避警戒”，焦点二是“是否存在回避加工”，焦点三是“是否存在回避记忆”。我们设想，心理创伤性分离个体对创伤性相关信息进行加工的时候，首先会对创伤相关信息予以警界，产生回避注意；当个体无法回避注意，如要求其进行有意注意的时候，个体会回避加工；当个体无法回避加工的时候，如被要求进行有意识记的时候，个体会回避记忆，或者有意遗忘。但是，要对该设想进行检验，需要进一步的系列实验研究。

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