创伤性纵隔气肿的诊断治疗

摘要：目的：探讨创伤性纵隔气肿的诊断和治疗。方法：回顾分析1997年3月至2008年6月收治的创伤性纵隔气肿患者的临床资料。全组共38例患者，均经临床和影像学检查确诊，其中21例行纵隔切开引流术，5例行16号针头穿刺排气，7例行开胸减压引流术，5例行保守治疗。结果：全组38例患者均康复出院。随访5个月~3年，全组无复发纵隔气肿者。1例因再次外伤致肋骨骨折。结论：颈胸部皮下气肿和影像学检查是诊断闭合创伤性纵隔气肿的主要依据。纵隔切开引流术、针刺排气和开胸减压引流术是治疗创伤性纵隔气肿的有效方法。1997年3月一2008年6月，我们对38例胸外伤并纵隔气肿患者实施了相应的治疗，效果满意。现报告如下。

关键词：创伤 纵隔气肿 诊断治疗

1资料

临床资料本组38例中男29例，女9例；年龄3~69岁，平均23岁。27例为车祸伤，8例为钝器击伤，3例为高空坠落伤。全组病例中除18例为单纯性创伤性纵隔气肿外，11例合并肋骨骨折，4例合并单侧气胸，1例合并支气管断裂，1例合并食管胸下段破裂，3例合并支气管哮喘。所有病例都出现不同程度的胸闷、呼吸困难等症状。本组有23例经胸部正侧位片证实纵隔内有气体影，心脏边缘可见透光带；其余15例经胸部CT证实。

2讨论

纵隔内有气体聚积时称纵隔气肿。根据病因可分为自发性、创伤性、医源性。其中创伤性纵隔气肿也可分为张力性和非张力性两类。纵隔气肿形成后，由于腔静脉壁薄、压力低，纵隔气肿使纵隔内压力增高，压迫腔静脉，使静脉回流受阻，回心血量减少，心脏排出量减低，动脉压力下降，严重影响循环功能。同时纵隔气肿对肺功能也有明显的影响[1]。临床上许多患者由于纵隔内积气量不多，症状轻微，容易为临床医师所忽视，但有少数患者因合并张力性气胸或支气管断裂、食管破裂等，病情危重且进展迅速[2，3]，所以，临床诊治需要及时、准确、有效。胸外伤致纵隔气肿，根据外伤史，呼吸困难、胸痛及皮下气肿等症状并结合影像学检查一般可确诊。X线正位胸片表现为纵隔影增宽，纵隔结构周围透亮的条状气体影像，或者纵隔胸膜下的结缔组织内多发的不规则透亮区，纵隔胸膜抬高，并延续至颈部或胸壁，在心影的左上方最常见。侧位胸片表现透亮的气体描绘出升主动脉、主动脉弓及其分支、肺动脉、气管的轮廓。螺旋CT扫描具有较高的密度分辨率和组织的不相重叠，因此对纵隔气肿的诊断非常准确和敏感，在创伤性纵隔气肿中，尤其能够发现胸片不易发现的少量气体，还可以显示纵隔血肿、颈胸椎骨折、气胸、创伤性湿肺、心包血肿等复合外伤。本组病例中单纯胸部正侧位片9例漏诊，而胸部CT能够发现本组所有病例，诊断率100％，而且能及时发现合并的其他损伤和潜在的基础疾病。

3治疗

3.1 一般处理：

首先要预防感染，由于纵隔气肿经气道与外界相通，需要应用强有力的抗生素以预防纵隔感染的发生。操作中应严格遵循无菌原则，一旦引起感染导致纵隔炎或者纵隔脓肿，治疗起来会相当棘手。其次，应注意维持呼吸和循环的稳定，积极预防和处理张力性纵隔气肿，防止呼吸、循环衰竭的发生。

3.2 手术处理：

3.2.1 23例行纵隔切开引流术。采用局部麻醉下，于胸骨切迹上一横指处作横切口，长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离至气管筋膜，用食指沿气管前壁向下分离3―5cm达隆突部位，置入橡胶或硅胶引流管或引流片，缝扎固定，外敷清洁纱布。

3.2.2 5例行针刺排气，即严格消毒后，在前胸壁和(或)颈部皮下积气明显区多点经皮针刺至皮下排气，注意选择无血管区穿刺，放置多枚16号针头，并挤压排气。

3.2.3 4例急诊行开胸减压流术：2例发现气管或支气管部分断裂行修补术，手术同时行前后纵隔切开减压术。术后分别以呼吸机辅助呼吸24―60 h。

3.2.4 6例行保守治疗，7天左右纵隔气肿消失。所有病例均应用有效抗生素抗感染治疗。

4结果：

本组无手术死亡，术后症状均得到明显改善或消失，伤口均愈合良好，未发生纵隔感染和胸腔感染，康复出院。平均住院时间为两周。随访5个月~3年，全组无复发纵隔气肿者，1例因再次外伤致肋骨骨折，积极处理合并症：

伴气胸者需行胸腔闭式引流术。针对原发性疾病的处理，如控制支气管哮喘的发作。术中要积极处理其他合并损伤与疾患。对于合并食管穿孔、气管、支气管破裂的应进行修补术等，术中要预防大血管的损伤，如修补支气管时要注意避免肺动脉的损伤 。本组 1例术中探查并修补支气管裂口。

综上所述，创伤性纵隔气肿治疗的关键在于临床医生的重视和正确的诊断，及时选择适当的治疗方法。并根据病情的发展有机地调整治疗措施。针刺排气可缓解纵隔气肿的症状，但针刺排气有较大的盲目性，且可能引起严重的并发症或副损伤，应慎用。某些病例在条件允许的情况下还应积极行纵隔切开引流。对于明确有气管、支气管和(或)食管损伤的纵隔气肿应积极剖胸探查。

参考文献：

[1]Fette A, Hollwacth M E. Tracheonchialinjuries in childhood:review of two cases〔J〕.Pediater suig,2001,36(3):521~523.

[2] Wintermark M,Schnyder P.The Macklin effect:a frequent etiology for pneumomediastinum in severe blunt chest trauma〔J〕.Chest,2001,120(2):543-547.

[3]Chen D,Han L,Hu Y,et al.Diagnosis and treatment of bronchial rupture from blunt thoracic trauma〔J〕.Chin Med J (Engl),2001,114(5):540-541.