创伤性脾破裂诊治分析

【摘要】目的 提高对创伤性脾破裂的诊断及治疗水平。方法 回顾性分析25例创伤性脾破裂诊断方法及疗效。结果 23例均行剖腹探查术，2例行保守治疗。24例痊愈出院，死亡1例。结论 仔细询问病史和体格检查仍然是诊断创伤性脾破裂的最基本方法，诊断性腹腔穿刺具有简便、廉价、快速的优点。救治的关键在于及早明确诊断，应用科学检查方法，明确脾脏损伤的程度，及时采取正确治疗方案进行救治。

中图分类号：R657.62 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-070-02

1 临床资料

1.1我院2005年――2010年共收治外伤性脾破裂25例。男20例，女5例，年龄15至60岁，其中闭合性损伤23例，开放性损伤2例。损伤类型：车祸17例，坠落伤3例，拳击伤3例。刀伤2例。合并休克者占20例。合并其它脏器损伤4例。行急诊手术20例，非急诊手术3例，保守治疗2例。

1.2 结果 创伤性脾破裂采用不同的手术治疗方法，取得了满意的疗效。23例手术，脾修补4例，部分脾切除3例，全脾切除16例，死亡1例。22例病例住院10---21天，均痊愈出院。20例经6个月---3年随访无异常情况发生。

2 讨论

2.1 脾破裂的诊断：脾组织质软而脆，当受到暴力时易引起损伤。一般对于脾破裂的诊断并不困难。总结本组经验，笔者认为以下几个方面有利于脾破裂的诊断：（1）左上腹及左下胸的外伤史：（2）失血体征（3）左上腹部压痛、反跳痛、肌紧张以及脾区叩击痛（4）腹部叩诊存在移动性浊音（5）腹腔穿刺为不凝血液（6）血红蛋白及红细胞压积均低于正常（7）腹部B型超声提示脾破裂的影象诊断。

延迟性脾破裂多发生在伤后2周内，其发生原因可能为：（1）脾实质损伤而包膜完整，包膜下出血及血肿经过一段时间后张力增大，包膜破裂。（2）脾包膜裂伤，血凝块嵌顿裂口，后血凝块融化松解而出血。（3）脾包膜裂伤，大网膜及周围器官包裹挤压裂口，后大网膜被浸软而大出血。（4）脾包膜裂伤，出血少，缓慢增多，经过一段时间后出现大出血。（5）脾实质或包膜下血肿经过一段时间后形成假性囊肿，破裂至大出血。对延迟性脾破裂诊断，因其伤后早期无特殊表现，辅助仪器检查往往无异常发现，特别是伤后有左上腹隐痛者，尽管B超等辅助检查未显示有脾破裂，仍不可忽视。观察时间不应少于2周。

2.2脾破裂分级 我们根据体层图像所示脾脏损伤程度进行分型，共分四型：Ⅰ型：脾包膜局部破裂或者脾包膜下血肿；Ⅱ型：脾包膜破裂伴有实质性损伤；Ⅲ型：脾裂伤至深部并涉及脾门和血管；Ⅳ型：脾脏完全破裂失去正常血供。

2.3 脾破裂的非手术治疗 脾脏除具有滤血、造血、储血、毁血等功能外，重要的还有免疫功能，所以对脾破裂的处理尽量行非手术治疗及保留脾脏的手术治疗。在对脾行非手术治疗的过程中应注意以下几点：（1）给予输液后无血液动力学不稳定现象；（2）影像学检查诊断脾损伤；(3)无伴随的严重腹腔内损伤；（4）无神志改变而不干扰系列腹部检查；（5）年龄小于55岁。一般脾损伤程度为Ⅰ级或Ⅱ级时，可试行非手术治疗，失败时转手术治疗。本组非手术治疗成功2例，有3例在非手术治疗过程中出现血液动力学的改变，转全脾切除术。据统计迟发性脾破裂在1周内发生者为50%，在2周内发生者25%，1个月以内为10%，由此可见，对于预行非手术治疗的脾破裂应提高警惕，严密观察，以防在治疗上延误。

2.4 脾破裂手术方法的选择 Ⅰ级脾破裂用4号丝线缝合包膜，明胶海绵压迫，止血效果较好。Ⅱ级脾破裂用7号丝线长弯圆针贯穿创口底针距1厘米，距裂口边缘1.0-1.2厘米，作间断褥式或“8”字缝合，如有失活组织时清除后将剪裁好的带蒂大网膜塞入，打结时注意用力适当，以裂口对合止血为度，避免割裂脾组织以影响大网膜的血运。Ⅲ级脾破裂力求充分显露术野，夹住脾蒂，迅速清除腹腔积血，轻柔托出脾脏，必要时切断脾周韧带，辩认血管，逐一结扎，距保留边缘1厘米处用7号丝线交锁褥式缝合，必须使保留的脾组织有充足的血运，继而用带蒂大网膜覆盖固定。对于Ⅳ级脾破裂行全脾切除术。不管是保留脾脏的手术还是全脾切除术后，常规在脾窝处放置乳胶引流管行闭式引流，来观察术后脾窝渗血及再出血情况，无异常时，2天后可拔除 。

3 体会

对于外伤性脾破裂的病人，在应用科学方法分型后不论哪一型均要严密观察病情的变化，不能掉以轻心，该做手术的一定要抓紧时机，进行手术，时间长了脾组织水肿易碎，难以保留。另外除脾脏实质破裂严重无法修补外，一般均可酌情修补，尽量保留脾脏的功能。必须行脾全切的病人，也应行自体脾组织片大网膜内移植，避免术后免疫功能低下。