皮肤软组织扩张术在头面部的运用及护理

皮肤软组织扩张术是运用扩张器对皮肤及皮下组织进行扩张，获得“额外”的皮肤组织以修复皮肤缺损或瘢痕组织的方法。由于扩张器植入部位临近缺损处，获得的额外皮肤组织在色泽、质地、厚度等多方面与周围组织相近，可获得较好的美容效果，且术后疤痕小、供区勿需植皮，因而在整形外科等得到广泛应用[1、2]。但皮肤软组织扩张术治疗周期长，尤其是在扩张期间（扩张时间一般需4-5周），常伴有多种并发症影响治疗的效果。我科在2005年1月至2007年6月采用皮肤软组织扩张器治疗病员31例，在常规护理的同时强调加强扩张期的护理，获得较好效果，现将护理经验报道如下。

1临床资料

患者共31 例，男女比例为1：2，年龄在22～38之间，平均年龄为28岁。其中烧伤后疤痕病人28例，黑瘢 2 例，血管瘤 1 例。扩张器共36 个，分别置于额部（ 9例），面部（12 例），颈部（8 例），头皮（7 例）。扩张器容量为100～350ml，扩张时间为21～40天，平均时间为30 天。结果病员均植皮成功，其间并发症包括疼痛 3例，感染2例。

2护理

2.1术前护理：除常规手术前的护理（如备皮、禁食、术区消毒等），着重于心理护理和卫生宣教，加强医患沟通，减轻患者心理压力；通过向患者介绍皮肤软组织扩张术的原理和步骤，使其认识治疗程序，尤其是对注水过程的认识，以达到密切配合治疗目的。对年幼的、自我约束能力差的患者如儿童,除与其监护人良好沟通，争取家属配合外，同时强调注意事项如避免剧烈活动或撞击埋藏扩张器的部位等。教会患者掌握扩张器在软组织中的观察要点。部分病人，在术前几日行必要适应训练，如需使用颈部扩张器的患者，行颈部制动练习，需使用面部扩张器的，必要时在术前改变睡眠姿势等，目的是便于术后患者能快速适应。

2.2 扩张期的护理：

2.2.1 保持负压引流通畅：一般为扩张器植入后在术区放置负压引流，是防治出血和血肿形成的有效措施。术后每日仔细观察手术切口，详细记录每日引流液的色、量、质，一般在术后第2天引流液为暗红色，若引流液呈鲜红色、量突然增加,术区肿胀或有波动感,可能是皮下血肿,须立即通知医生，清除积血并保持引流通畅。引流时间一般为2～3天。24h引流量少于20ml，可通知医生拨除引流管。

2．2．2注水过程中的护理：在手术后5-7天未拆线前即可开始注水，如晚于2周则可能因扩张包膜形成，包膜挛缩造成扩张困难。一般每周注射1～2次，每次注液量一般不超过扩张器容量的15%，但具体间隔时间和注射量还需依患者年龄、扩张的部位和大小，扩张皮瓣松软的程度而定。每次注水量以扩张压力不阻断表面皮肤的血流为度，注射同时观察扩张器表面皮肤的颜色、充血情况，如皮肤苍白、充血反应慢应停止注液。注水量适当的标志为：患者有胀痛感，尚能忍受。扩张皮肤中心部位指压充血反应减弱但未消失。注水过程应严格无菌操作，保持局部清洁，防止感染。颈部扩张注水时须缓慢进行，切勿注水过量、过急，以防压迫气管或颈动脉窦引起呼吸困难等。注水时动作要轻柔，应避免注射壶移位、翻转，连接导管压瘪 ，扭曲或折叠。在扩张后期因重力作用扩张器位置可能下坠时，可采用棉垫加弹力三角巾或手托起，卧位时采取对侧卧位，避免扩张器受压和锐器损伤。在注射过程中，必须认真听取患者的主诉，了解患者对胀痛的耐受程度，密切观察皮肤的张力。保持注射壶的的无菌。

2.2.3 皮肤扩张期的保护和严密观察皮肤扩张的持续时间较长，一般需4-5周，医护人员及患者应注意保护扩张器，同时严密观察埋置的部位，避免在该部位进行任何有损扩张器的操作，避免碰撞和挤压，同时保持局部清洁。扩张皮瓣的质量是整个治疗的关键，在扩张期间严密观察扩张皮瓣的状态，加强其护理。有溃疡者应按时换药，保持局部清洁。若发现有局部红肿、疼痛、发热、分泌物增加或有脓性分泌物，为扩张器感染，应立即停止注水,行抗炎、引流。保持扩张皮肤免受磨擦、碰撞和持续压迫,避免造成皮瓣缺血坏死，尤其是在扩张后期，皮瓣逐渐变薄，相对抵抗能力下降。

2.2.4 及时的对症处理由于个体的差异,部分患者会出现过敏反应、疼痛或感染，应及时向医生汇报，早期对症处理。疼痛发生的主要原因是术后伤口疼痛或因注水时扩张皮瓣张力过大引起肿胀疼痛，尤其在张力大、皮下组织菲薄的部位其疼痛发生率较高。感染主要因操作中没遵循无菌原则，包括术前的备皮、扩张器的消毒、手术中的操作以及扩张注水时没未严格遵守无菌操作，本组病例中 例出现感染，及时通知医生处理得到较好的控制。另外常见的一类并发症是扩张器外露，除医生手术设计如扩张器选择及放置部位等原因外，围手术期中出现的一些并发症如血肿、感染以及注水量过大引起的皮瓣坏死是常见的原因。及早发现可疑症状，早期的对症处理，可有效的控制扩张器外露。本组病例中，虽然有感染 例，但通过早期的引流，抗炎治疗，均没出现扩张器外露，术后皮瓣良好。

2.3 二期手术后的护理：二期手术后扩张器取出，皮瓣修复受区，护理的主要任务是皮瓣的观察。为了充分展开扩张皮瓣，扩大皮瓣覆盖面积、减少扩张皮瓣术后回缩率，术中多会去除部分扩张包膜。而去除包膜对皮瓣的血运有一定的影响，所以，术后应严密观察皮瓣的血运情况，主要观察皮瓣的色泽、温度、肿胀等，特别是皮瓣末端皮瓣的基底部不能有扭转和受压过紧，如发现局部明显淤血，肿胀应立即报告医生。同时应密切注意术区创面愈合，有无出血、感染等情况。对术区保持局部清洁，有效的制动，保持皮瓣无张力。

3讨论

皮肤扩张器在整形外科等领域的运用已有20余年的历史，术后多种并发症是影响其成功率的重要原因。易兴翠等报道血肿、感染、扩张器外露、疼痛、扩张器漏水等是最常见的并发症[3]，这些并发症多发生在扩张期间，除医生手术合理设计等，扩张期间的护理尤为重要。通过本组病例的护理，我们认为除常规的外科护理外，加强扩张期的护理，是皮肤扩张术手术成功的重要保证。

参考文献

[1]张作峰,刘立强. 皮肤软组织扩张术的应用进展[J ] . 中华医学美容杂志,2001 ,7(1) :53～54

[2]马显杰,鲁开化,贺竹宁,等. 扩张器外露原因分析及预防措施.[J ] . 中华整形烧伤外科杂志,1998 ,14 :67～68

[3]易兴翠，肖琮瑛，段东方，等.皮肤软组织扩张器术后并发症原因分析及护理. [J ]护理学杂志，2004，19（16）：18-20