急性脑卒中患者鼻饲的护理体会

我院自2014年以来共收治急性脑卒中患者70例，均有不同程度的昏迷和吞咽困难，我们早期采取鼻饲给予肠内营养支持纠正已经或即将出现的营养不良，减少蛋白质和热量的消耗，改善负氮平衡，维持机体各项生理功能，增强了患者的免疫力，减少了并发症的发生，缩短了病程[1]，取得了良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

70例急性脑卒中病例的诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的脑血管病诊断标准[2]；并经CT或MRI检查证实，其中梗死性卒中49例，出血性卒中21例；男41例，女29例；年龄最大78岁，最小30岁，平均36岁。入院时昏迷38例，昏迷时间最长28天，最短2天，意识清楚，吞咽困难11例，入院时合并上消化道出血者11例。

适应证：凡急性脑卒中患者出现昏迷和吞咽困难，及呕血并伴有黑便者均采用胃管鼻饲。

方法：对神志清醒的患者应做好心理护理，耐心解释鼻饲的目的和方法，解除其紧张恐惧心理，对昏迷患者积极与家属沟通，解释鼻饲对疾病康复的重要性及操作可能出现的意外，以取得家属的理解和配合，取平卧位头后仰，使食管尽量伸直，以保证插管成功。

对吞咽反射消失，咳嗽反射存在患者的胃管在插入20～40cm时会引起咳嗽，此时将胃管退出1～3cm，咳嗽停止后于吸气末的瞬间迅速插管。在插管过程中观察患者有无呛咳和呼吸困难等症状，如发生应立即停止插管。插管成功后要证实胃管在胃内方能进行鼻饲。

对吞咽、咳嗽反射同时消失患者的胃管插入20～24cm有轻度阻力感即退1～3cm，一手拇指轻推喉头，以利会厌上口开放，另一手持管于吸气末的瞬间迅速插入，插管后应反复验证胃管未误入气道后方可进行鼻饲。

疑有上消化道出血的患者，鼻饲前应抽取少量胃液作常规检查，以确诊是否有胃出血。若有可抽出胃内部分液体后，定时注入胃药及止血药物如西咪替丁、冰盐水、云南白药、凝血酶等，每两小时抽取胃液作动态观察，待出血停止后6小时再行鼻饲。前1周内以保护胃黏膜，补充热量，维持水电解质平衡，控制进水为原则。

根据病情选择适当的鼻饲液，一般采用分次间断适量推注和滴注的方法，推注量每次不超过200m，l间隔2小时，持续滴入速度以小时60～80ml为宜。

每日2次口腔护理，观察口腔黏膜的变化，防止真菌感染，做好各项生活护理。

2 讨论

脑卒中又叫脑血管意外，临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风、出血性中风、高血压脑病和血管性痴呆四大类。

脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。根据统计我国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。我国每年中风病人死亡120万。已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。 脑中风给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。因此，充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。急性脑卒中患者常伴有严重的意识和吞咽功能障碍，可直接影响营养物资的入和利用，导致患者出现营养不良，免疫力下降，并发感染等而加重病情，延缓神经功能的恢复[3]。急性脑卒中患者临床治疗以脱水降颅压为主，加之此类病人多有昏迷、发热、吞咽困难，易致患者水电解质和酸碱失调，若单靠静脉补液，不仅不利于降颅压，而且也因大量补液加重心脏负荷，而诱发心功能不全、肺水肿等，给治疗带来困难。应用鼻饲能克服上述矛盾，充分发挥机体的自身调节机能，维持内环境的稳定。

急性脑卒中患者病情较重，感染是其主要并发症之一，尤其是呼吸道感染最为多见。鼻饲则可防止分泌物误入气道，并可使咽部和气道内分泌物流入食管；对呕吐频繁或有呕吐动作的患者，应用胃管抽出胃内残液，有效防止呕吐物反流入气道，起到防止肺部感染的作用。

出血性脑卒中易致中枢性高热，在应用物理降温的同时，将有降温镇静作用的药物从胃管注入，能有效的控制体温。同时对于合并顽固性呃逆的患者，从胃管注入解痛剂可有效终止呃逆，解除患者痛苦。

在严重的应激因素作用下，机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解大于合成，易出现负氮平衡、低蛋白血症，机体免疫功能受到抑制，容易发生多重感染，直接或间接影响患者神经功能和生活能力的恢复[4]。急性脑卒中患者早期给予鼻饲营养支持既能改善患者的营养状况，维持肠道黏膜功能的完整性，提高免疫功能，减少相关性并发症的发生，也可避免长期应用肠外营养导致的肠道菌群失调、移位、肝肾功能损害、代谢紊乱等并发症，同时早期营养支持对促进患者的康复具有积极的作[5]。

【参考文献】

[1]麦迎斌，陈瑞华，林泽娜，等.肠外和肠内贯序营养支持对脑卒中合并吞咽困难病人的治疗作用[J].中国医师进修杂志，2008，29 （1）：23-25.

[2]全国脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996， 29（6）：379-381.

[3]蒋国敏.急性脑卒中患者吞咽困难的综合康复护理[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（6）：146.

[4]王少石.中国卒中患者营养管理专家共识[J].中华内科杂志，2007，46（5）： 428-429.

[5]沈钺，张艳秋，孟庆艳.急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗的临床研究[J].中华护理杂志，2009.