冠心病二级预防的案例点评

病历摘要

患者，男，50岁，阵发性胸痛半年。快走时出现胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油1～2分钟后缓解，间断性胸背部闷痛、气短，持续时间较长。高血压10余年，最高180/120 mm Hg，现服复方降压片2片，3次/日，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日，饮酒少量。BP 150/100 mm Hg，心率 88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性(+)，运动至Bruce 2级时，V1～4导联ST段下斜型下降0.1～0.3 mV。腰围92 cm，BMI 26.3。空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2小时血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%。血LDL-C 130 mg/dl，TG 170 mg/dl，HDL-C 35 mg/dl。

诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。治疗：阿司匹林100 mg，1次/日；辛伐他汀40 mg，每晚睡前1次；美托洛尔25 mg，3次/日；替米沙坦80 mg，1次/日；双氢克尿噻12.5 mg，1次/日；尼群地平10 mg，3次/日；消心痛15 mg，3次/日；复方丹参滴丸10粒，3次/日。配合改善生活方式。1周后，血压130/82 mm Hg，心率64次/分，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖7.8 mmol/L。4周后心绞痛症状明显减少，且复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce 3级达到终点，V1～4的ST段水平压低0.1 mV，可见前壁缺血的程度减轻，并且引发缺血的阈值提高。血LDL-C 80 mg/dl，TG 150 mg/dl，HDL-C 40 mg/dl。冠状动脉造影检查发现：LAD中段60%狭窄，RCA 60%狭窄，未放置支架，继续进行”ABCDE”二级预防药物治疗。

专家点评

该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断，后经运动试验及冠造确诊。但同时合并不典型胸背部闷痛、气短，可能属于植物神经紊乱性或者胸痹证。

又因为该患者为稳定性心绞痛的病人，故可用平板运动试验评价其冠状动脉缺血的“罪犯血管”为LAD，及其缺血程度和耐受性，引发缺血的阈值为Bruce 2级。

因该患者为极高危病人，故用他汀类药物调脂，首先使LDL-C达标(＜2.0 mmol/L)，其次使TG(＜1.7 mmol/L)和HDL-C(＞1.03 mmol/L)全面达标。

对于所合并的代谢综合征，主要防治措施在于改善生活方式，使血糖达标(＜6.1 mmol/L)，体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。

替米沙坦、尼群地平及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，合用起效较快的二硝酸异山梨醇酯，并最大限度地使心肌耗氧量降低，治疗心绞痛。

而且，合用了通过美国FDA二期试验已证实其抗心肌缺血疗效较好的复方丹参滴丸，一方面加强抗心绞痛的疗效，另一方面协同改善胸痹症状，“真假”胸闷痛共治。

提高用药效率，一药多效，如替米沙坦可同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，尼群地平及美托洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病长期预后的临床证据。

一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重(＜75%)且非近端病变，不主张积极放置支架，可尽量使用药物治疗，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。

若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI支架术。

术后应坚持长期规范的药物防治及保持良好的生活方式。