社区上消化道大出血病人的急诊急救

病历简介

患者，男，47岁，因“感冒”服药后呕吐咖啡样物约2 000 ml，被家属送到我急诊。查体：体温37.0℃，呼吸30次/分，神志恍惚，贫血貌，四肢湿冷，心率120次/分，BP 90/60 mm Hg，肝剑突下3 cm，中等硬度，脾肋下3 cm。实验室检查：血钾4.8 mmol/L，血钠142 mmol/L，血氯108 mmol/L，血糖5.9 mmol/L，尿素氮19.8 mmol/L。血常规：Hb 40 g/L，WBC 23.3×109/L，N 0.85，HCT 51%，HBsAg(+)，肝功能正常。立即予以生理盐水静滴并输血补充血容量，在补充血容量的同时行急诊内镜检查，示胃窦黏膜浅小溃疡出血，胃体弥漫点状出血、食管-胃底静脉曲张Ⅱ级，未见破裂。诊断乙型肝炎性肝硬变、门脉高压性胃病(PHG)上消化道大出血，失血性休克。 在继续补充血容量的同时，予以禁食，垂体后叶素10 U，甲氰咪胍200 mg，2次/日静滴等治疗，观察6小时但仍持续柏油样便。改用三腔二囊管压迫止血，胃囊充气200 ml，并将甲氰咪胍改为奥美拉唑20 mg，2次/日治疗。经治疗后24小时不再排柏油样便，将三腔二囊管放松但留置。后转入消化内科病房继续诊治，在改善肝功能的同时行内镜下硬化剂治疗。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。大量出血是指24小时内出血量＞1 000 ml或达血容量20%。急性上消化道大出血死亡率约为10%，＞60岁患者出血死亡率高于中青年，为30%～50%。

上消化道大出血病人的治疗方案及原则

严密监测病情变化 患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。

积极抗休克，尽快补充血容量 ①应立即配血。②有输血指征，即脉搏＞110次/分，红细胞＜3×1012/L，血红蛋白＜70 g/L，收缩压＜90 mm Hg应立即输血。③在输血之前可先输入生理盐水、林格液、葡萄糖酐或其他血浆代用品。④输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调整。

控制出血

提高胃内pH值，常用的药物有组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更强的质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑肠溶片等。

局部止血措施有以下几种。

胃内降温：10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃血管收缩，血流减少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血的目的。

口服止血剂：去甲肾上腺素8 mg加生理盐水或冰盐水150 ml，分次口服(老年人勿用)；凝血酶分次口服。

内镜止血：局部喷洒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血疗法使用的药物，包括15%～20%高张盐水、无水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。

三腔二囊管压迫止血：用于食管-胃底静脉曲张破裂出血，成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300 ml，食管囊压力维持在30～40 mm Hg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气观察1天，总插管时间3～5天，以短些为好。

减少内脏血流量及门静脉压力的药物有生长抑素类(如奥曲肽、施他宁)、垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫止血类似，但不良反应较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫止血及垂体后叶素治疗无效者也可以使用。

手术治疗①消化性溃疡出血手术指征：严重出血经内科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短期内又大出血，血压难以维持正常；年龄＞50岁，伴动脉硬化，经治疗24小时出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔或怀疑有恶变。②胃底胃底静脉曲张破裂出血，应尽量避免手术。

社区转诊与急诊科处置

对上消化道大出血病人应及时开通静脉通道，积极施行抢救。

积极抢救后病人生命体征平稳。如果没有胃镜检查设备应及时转上级医院明确诊断，如果有胃镜等检查设备，应尽早检查以明确出血原因。

对严重的上消化道大出血的病人，包括出现脏器低灌注者、高龄患者、合并多种慢性疾病者、有重度肝硬化者等，应在及时开通静脉通道、积极抢救的同时，联系转至上级医院。

上消化道大出血病人急救的注意事项

在对上消化道大出血病人的急救别需要注意以下几点。

少数患者在出现呕血和黑便之前就已发生严重周围循环衰竭，此时如果进行直肠指检发现黑便或血便，则对诊断有帮助。

在出血性休克的早期血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，但此时脉搏细速，皮肤苍白、湿冷。

老年人和患有多种慢性疾病患者，上消化道大量出血时，即使没有出现周围循环衰竭，也可能引起心、脑、肾等的并发症，甚至引起多脏器衰竭。

肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血不宜用葡萄糖酐类及不宜过多使用库血，也不宜输液输血过多过快，以免诱发肝性脑病和再出血。

大量输血患者应注意及时补充凝血因子。